ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостаточность - нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/или гиперкапнии.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Нормальное функционирование дыхательной системы зависит от работы многих её компонентов (дыхательный центр, нервы, мышцы, грудная клетка, дыхательные пути и альвеолы). Нарушение работы какого-либо из этих звеньев может привести к развитию острой дыхательной недостаточности.
По патогенезу острую дыхательную недостаточность подразделяют на:
· гипоксическую (недостаток кислорода) - возникает в случае нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в лёгких,
· гиперкапническую (избыток углекислоты) - развивается при неспособности организма обеспечить должную вентиляцию лёгких,
· смешанную - нарушение как вентиляционно-перфузионных отношений, так и вентиляционной функции лёгких.
Компенсаторно возникает одышка, т.е. изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхании.
Причины острой дыхательной недостаточности:
· травматические и экзогенные
· угнетение регуляции дыхания: травма головы, передозировка седативных препаратов,
· нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга, воздействие ЛС, интоксикация,
· поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер, струп после ожога, торакопластика,
· поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела, повешение,
· поражение лёгких: ушиб, ингаляционные поражения, цитотоксические препараты,
· сосудистые
· угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового кровообращения,
· нервно-мышечные поражения: поперечный миелит,
· поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот,
· поражение дыхательных путей: аневризма аорты,
· поражение лёгких: ТЭЛА, острая сердечная недостаточность, шок, васкулиты,
· онкологические
· угнетение регуляции дыхания: первичный или метастатический рак,
· нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы:
· поражение стенки грудной клетки и плевры: мезотелиома,
· поражение дыхательных путей: рак гортани, аденома бронхов,
· поражение лёгких: лимфангит при раке, диффузная лимфома,
· инфекционные
· угнетение регуляции дыхания: менингит, абсцесс мозга, энцефалит,
· нервно-мышечные поражения: полиомиелит, синдром Гийена-Барре, столбняк, ботулизм,
· поражение стенки грудной клетки и плевры: эмпиема,
· поражение дыхательных путей: ХОБЛ,
· поражение лёгких: пневмонии,
· идиопатические
· угнетение регуляции дыхания: дегенеративные заболевания ЦНС,
· нервно-мышечные поражения: паралич диафрагмы, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз,
· поражение стенки грудной клетки и плевры: спонтанный пневмоторакс,
· поражение дыхательных путей: ларингоспазм,
· поражение лёгких: респираторный дистресс-синдром взрослых, фиброз лёгких,
· метаболические
· угнетение регуляции дыхания: кома, микседема, алкалоз,
· нервно-мышечные поражения: гипофосфатемия,
· поражение лёгких: ингибирование карбоангидразы, гипоксемия при циррозе печени,
· иммунологические
· угнетение регуляции дыхания: апноэ во время сна при аллергическом рините,
· нервно-мышечные поражения: миастения,
· поражение стенки грудной клетки и плевры: склеродермия, анкилозирующий спондилоартрит,
· поражение дыхательных путей: ангионевротический отёк гортани, аллергическая форма бронхиальной астмы,
· поражение лёгких: аллергический пневмонит, трансфузионные реакции.
Осложнения острой дыхательной недостаточности:
· острая гипоксемия ведет к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца),
· острая гиперкапния вызывает артериальную гипотензию, электрическую нестабильность сердца, нарушение сознания, кому.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Жалобы и клинические симптомы при острой дыхательной недостаточности неспецифичны и в значительной степени зависят от заболевания, которое привело к её развитию (табл. 4-1).
Есть характерные признаки острой дыхательной недостаточности.
· Одышка или удушье.
· Участие вспомогательных мышц в акте дыхания.
· Цианоз вследствие снижения насыщения крови кислородом.
· При гипоксии:
· нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация),
· артериальная гипотензия и тахикардия (редко),
· артериальная гипертензия и тахикардия (обычно).
· При гиперкапнии:
· нарушение сознания (потеря сознания, коматозное состояние),
· головная боль,
· гиперемия лица,
· артериальная гипотензия и тахикардия.
Внезапное снижение частоты дыхания менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.
Ключевые диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, представлены в табл. 4-1.
Таблица 4-1. Ключевые диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью
| Заболевание | Признаки |
| Приступ бронхиальной астмы | Свистящее дыхание со сниженной ПСВ Бронхообструкция частично или полностью обратима Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходилататорами Сезонные изменения симптоматики и её изменение в течение суток Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания |
| Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких) | Заболевание сердца Изменения ЭКГ Двусторонние влажные хрипы в лёгких При кашле может выделяться пенистая мокрота |
| Пневмония | Лихорадка Продуктивный кашель Боль в грудной клетке плеврального характера |
| Обострение ХОБЛ | Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты ежедневно в течение 3 месяцев в году >2 лет Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ |
| ТЭЛА | Боль в груди плеврального или неплеврального характера Кровохарканье Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии |
| Пневмоторакс | Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (например, катетеризации подключичной вены) Боль в груди плеврального характера |
| Тампонада сердца | Набухание шейных вен Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе более чем на 20 мм рт.ст.) Рак бронха и молочной железы в анамнезе |
| Обструкция гортани | Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе Отёк нёба или языка Симптомы острой аллергии |
| Трахеобронхиальная обструкция | Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе) Рак бронха в анамнезе Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе Свистящее дыхание не купируется бронходилататорами |
| Гипервентиляционный синдром (панические расстройства) | Чаще возникает в молодом возрасте Больной испытывает чувство страха и ощущение нехватки воздуха Нередко сопровождается головокружением, парестезией Часто связан с приёмом больших доз алкоголя Приступ выглядит драматично, но не опасен и заканчивается, как правило, самопроизвольно |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Алгоритм дифференциальной диагностики при одышке представлен на рис. 4-1.
Рис. 4-1. Диагностический алгоритм при одышке
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Помогите больному свободно дышать, расстегните тугой воротник.
Разрешите больному сидеть вертикально или самому найти удобное для него положение тела.
Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их персоналу СМП.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Когда началась одышка? Как изменяется в динамике?
Имеется ли стридорозное или свистящее дыхание?
Есть ли одышка в покое?
Есть ли боль в груди?
Есть ли кашель или мокрота? Кровохарканье?
Что больной делал до того, как появились симптомы?
Какие ЛС принимает больной в настоящее время?
Есть ли признаки инфекции?
Курит ли больной?
Каково психическое состояние больного?
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка: имеется ли ортопноэ, цианоз, следы триимы, признаки стеноза гортани (стридорозное дыхание, отёк нёба, языка), участвует ли вспомогательная мускулатура в дыхании и др.
Аускультация лёгких и сердца: для выявления признаков патологического процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях следует проводить у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с патологией сердца.
Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра для выявления бронхообструкции.
По возможности, устранение причины острой дыхательной недостаточности, общие мероприятия (положение больного, санация дыхательных путей, обеспечение венозного доступа) и симптоматическая терапия (ингаляция кислорода для коррекция гипоксемии, ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность).
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Необходимость госпитализации и особенности транспортировки больного определяются заболеванием, вызвавшим острую дыхательную недостаточность.
ПНЕВМОНИЯ
Статья «Пневмония у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»
Пневмония - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.
Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15-30%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные возбудители:
пневмококки Streptococcus pneumoniae 30-50%,
гемофильная палочка Haemophilus influenzae 10%,
атипичные микроорганизмы Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila 8-30%,
стафилококки Staphylococcus aureus, клебсиеллы Klebsiella pneumoniae 3-5%.
Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:
· аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы,
· бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки,
· гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.,
· непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др. или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от условий, в которых развилась пневмония
· внебольничная (амбулаторная),
· нозокомиальная (госпитальная),
· аспирационная,
· у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
По тяжести течения (табл. 4-2).
Таблица 4-2. Основные критерии тяжести пневмонии
| Критерии тяжести пневмонии | Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев) | ||
| лёгкая | средняя | тяжёлая | |
| Температура тела | до 38°С | 38-39°С | выше 39°С |
| ЧДД в минуту | до 25 | 25-30 | выше 30 |
| ЧСС в минуту | до 90 | 90-125 | выше >125 |
| АД | норма | тенденция к артериальной гипотензии САД <100 мм рт.ст. | тяжёлая артериальная гипотензия САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст. |
| Интоксикация | нет или не выражена | умеренная | выраженная |
| Осложнения | нет | Плеврит с небольшим количеством жидкости | Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отёк лёгких и др. |
| Декомпенсация сопутствующих заболеваний | Нет | Невыраженная | Выраженная |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:
· лихорадка выше 38°С,
· появившийся или усилившийся кашель,
· слизисто-гнойная или гнойная мокрота,
· одышка,
· боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотиииропанная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.
У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.
Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:
возраст >60 лет,
сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания,
постоянный приём системных и/или цитостатиков.
Осложнения:
· острая артериальная гипотензия,
· инфекционно-токсический шок,
· некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром),
· бронхообструктивный синдром,
· сепсис,
· абсиедирование,
· плеврит,
· пиопневмоторакс и эмпиема плевры,
· инфекционный эндокардит,
· поражение ЦНС, миокарда, почек и др.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями: ТЭЛА и инфаркт лёгкого, отёк лёгких, новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др., туберкулёз лёгких, лёгочный васкулит, острый экзогенный аллергический альвеолит, фиброзирующий альвеолит, лёгочное кровотечение, аспирация инородного тела, поддиафрагмальный абсцесс.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Позвольте больному лечь на спину или на больной бок.
Следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости.
При высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол).
Найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?
Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?
Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?
Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?
Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?
Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?
Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?
Имеются ли сопутствующие хронические заболевания ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.?
Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?
Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?
Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).
Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания? Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием? Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?
Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
Визуальная оценка может выявить:
· бледность кожных покровов,
· акроцианоз,
· герпетические высыпания,
· отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.
Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).
Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).
Исследование лёгких может выявить:
укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких,
аускультативно ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.
Измерение температуры (характерна лихорадка >38°С).
У части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки.
Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.
При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39°С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38°С: парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.
Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак в/м 30 мг (1 мл), препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.
Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.
При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры: сальбутамол ингаляционно 1-2 дозы (100-200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5-5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1"С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут): 0,9% р-р натрия хлорида 400 мл в/в, быстрая инфузия, 5% р-р декстрозы 400 мл в/в, быстрая инфузия.
Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.: допамин в/в капельно со скоростью 4-10мкг/кг/мин), но не более 15-20 мкг/кг/мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.
Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортоститического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.
Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска - целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.
Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.
Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.
Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
Консультация и наблюдение участкового терапевта.
В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:
нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты респираторные фторхинолоны),
нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты респираторные фторхинолоны).
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.
Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.
· гентамицин - аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей,
· ампициллин внутрь - низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%),
· ко-тримоксазол - высокая резистентность в России S.pneumoniae и Н.influenzae, наличие более безопасных препаратов.
Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Парацетамол таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг. Дети: суточную дозу назначают в 3-4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела: до 6 мес (до 7 кг) 350 мг, до 1 года (до 10 кг) 500 мг, до 3 лет (до 15 кг) 750 мг, до 6 лет (до 22 кг) 1000 мг, до 12 лет (до 40 кг) 2000 мг. Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.
Кеторолак ампулы по 1 мл (30 мг/мл). Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены. Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.
Лорноксикам (например, ксефокам) таблетки по 8 мг. Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены. Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.
Сальбутамол (например, вентолин) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза). Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер). Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).
Допамин 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кгхмин). Применять с осторожностью. Взрослые: в/в в дозе 2-10 мкг/кг/мин.
Алгоритм неотложной помощи при пневмонии представлен на рис. 4-2.
Рис. 4-2. Алгоритм неотложной помощи при пневмонии.
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) - воспаление плевры с образованием гнойного экссудата.
Характерные клинические проявления:
· резкие боли в соответствующей половине грудной клетки,
· повышение температуры до 38,5-39°С,
· дыхательная недостаточность,
· кашель с выделением гнойной мокроты.
При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии притупление перкуторного звука, при аускультации резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).
Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии в отделение интенсивной терапии.
Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) - скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2-3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:
· боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле,
· температура тела 39-40°С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб,
· одышка.
Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.
При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:
Ø резкая боль,
Ø одышка,
Ø сердечно-сосудистая недостаточность.
Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.
При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании брон-хоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.
В начале острой эмпиемы обнаруживают:
Ø ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании,
Ø при перкуссии укорочение звука над зоной расположения экссудата,
Ø при аускультации дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается,
Ø выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.
При прорыве эмпиемы в просвет бронха:
Ø грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания,
Ø при перкуссии в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный,
Ø при аускультации дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.
Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.
Абсцесс лёгкого - патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.
В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7-10 дней у больных наблюдают:
Ø высокую, иногда гектическую температуру,
Ø озноб, повышенную потливость,
Ø боли в грудной клетке,
Ø признаки интоксикации,
Ø сухой или малопродуктивный кашель,
Ø одышку и тахикардию.
При физикальном обследовании:
Ø ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации,
Ø при перкуссии укорочение звука над зоной абсцесса,
Ø при аускультации жёсткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры, над другими отделами лёгких нередко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать,
Ø при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника выраженная болезненность (симптом Крюкова).
После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:
Ø обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение,
Ø снижение температуры,
Ø уменьшение интоксикации,
Ø улучшение самочувствия.
При физикальном обследовании:
при перкуссии полость в лёгком,
при аускультации бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.
Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или отделение торакальной хирургии.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Статья «Бронхиальная астма у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии».
Бронхиальная астма - заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени.
Причина вызова СМП - острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией.
Астматический статус - тяжёлое и опасное для жизни состояние, затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:
Ø контакт с причиннозначимым аллергеном,
Ø неспецифические раздражающие факторы внешней среды - табнчный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие,
Ø инфекционное заболевание,
Ø приём НПВС при аспириновой форме.
Ø Механизмы обструкции дыхательных путей:
Ø спазм гладких мышц бронхов,
Ø отёк слизистой оболочки бронхиального тракта,
Ø гиперсекреция с образованием слизистых пробок,
Ø склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания.
Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу лёгких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.
Острый приступ - эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.
Затяжная бронхиальная обструкция - длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.
По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:
Ø лёгкая,
Ø среднетяжёлая,
Ø тяжёлая,
Ø жизнеугрожающая (астматический статус).
Осложнения бронхиальной астмы:
Лёгочные:
Ø пневмония,
Ø ателектаз,
Ø пневмоторакс,
Ø пневмомедиастинум.
Внелёгочные:
Ø острое «лёгочное» сердце,
Ø острая сердечная недостаточность,
Ø сердечная аритмия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Признаки приступа удушья:
Ø шумное, свистящее дыхание,
Ø одышка с удлинённым выдохом,
Ø беспокойство, чувство страха,
Ø сердцебиение,
Ø потливость,
Ø резкое снижение ПСВ,
Ø приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея,
Ø приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья.
«Симптомы тревоги»:
Ø быстро нарастающая одышка у взрослых >25 в мин, у детей ЧДД >50 в минуту,
Ø невозможность говорить из-за одышки, больной произносит отдельные фразы или слова,
Ø положение ортопноэ,
Ø участие вдыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков,
Ø тахикардия (у взрослых ЧСС >110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту),
Ø ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.
Признаки угрозы для жизни:
Ø спутанность сознания или кома,
Ø цианоз,
Ø слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту,
Ø «немое лёгкое»,
Ø ЧСС > 120 в минуту или брадикардия,
Ø артериальная гипотензия,
Ø ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.
Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в табл. 4-3.
Таблица 4-3. Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы*
*Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) характеризует обострение.
| Симптомы | Степень тяжести | Астматический статус | ||
| лёгкая | средняя | тяжёлая | ||
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена | Отсутствует или резко снижена |
| Сознание | Не изменено, иногда возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» | Спутанность сознания, кома |
| Речь | Предложения | Отдельные фразы | Отдельные слова | Больной не разговаривает |
| ЧДД | Тахипноэ до 22 в мин экспираторная одышка | Тахипноэ до 25 в мин выраженная экспираторная одышка | Тахипноэ более 25 в мин резко выраженная экспираторная одышка | Тахипноэ более 30 в мин резко выраженная экспираторная одышка или брадипноэ менее 12 в мин |
| Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры | Нет | Обычно выражено | Резко выражено | Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание (инспираторное втяжение передней брюшной стенки) |
| Втяжение яремной ямки | Нет | Есть | Есть | Есть |
| Аускультация | Свистящее, обычно в конце выдоха | Свистящее на вдохе и на выдохе | Громкое свистящее на вдохе и на выдохе | Отсутствие дыхания, «немое легкое» |
| ЧСС в минуту | <100 | 100-120 | >120 | <55 |
| ПСВ от нормы | >80% | 50-80% | <50% | <33% |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой (табл. 4-4), особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.
Таблица 4-4. Ключевые диагностические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке
Требующими неотложной помощи, являются аллергический отек ( отек Квинке ), приступ бронхиальной , дыхательная недостаточность , сопровождающая .
Отек Квинке (аллергический отек)
Отек Квинке - быстро развивающийся и быстро проходящий отек кожи, подкожной клетчатки, слизистой оболочки протекает тяжело, с распространением на гортань и резко выраженным удушьем.
Причины разнообразны: это наследственность, различные инфекции, пищевые и лекарственные аллергены и др.
Признаки
Заболевание начинается с «лающего кашля», осиплости голоса, затруднения вдоха и выдоха, появления частого поверхностного прерывистого дыхания. Лицо приобретает синюшную окраску. Смерть наступает вследствие удушья.
Первая помощь
Начинать ее следует с немедленного вызова «Скорой помощи» , устранения причины (если это аллерген), избавления от стесняющей одежды, обеспечения притока свежего воздуха, наложения холодного компресса на место отека, закапывания нафтизина или називина в нос, успокоения больного. До приезда «Скорой помощи» можно ввести ампулу димедрола или супрас-тина. Разрешена ингаляция сальбутамола, алупента, беретека или других препаратов, использующихся при приступе астмы.
Дыхательная недостаточность
Это недостаточное поступление кислорода в ткани , связанное с нарушением дыхания. Часто возникает как осложнение при крупозной пневмонии.
Признаки
Такая пневмония развивается внезапно, с резкого подъема температуры до 40 °С, наблюдаются выраженная слабость, одна половина грудной клетки отстает при дыхании, в ней отмечается боль. При развитии дыхательной недостаточности дыхание становится поверхностным, частота дыхательных движений доходит до 25 в минуту и выше.
Первая помощь
Требуется немедленная госпитализация. Могут понадобиться реанимационные мероприятия . Для облегчения состояния необходимо обеспечить приток свежего воздуха, удобное положение с приподнятым изголовьем, снять стесняющую одежду.
Приступ бронхиальной астмы
Астматический приступ является осложнением течения бронхиальной астмы , характеризуется возникновением острого спазма и отека бронхов, что становится причиной удушья и смерти.
Признаки
Проявляется приступом удушья со слышимыми на расстоянии свистящими хрипами. Иногда приступу предшествуют насморк, зуд в носоглотке, сухой кашель , чувство давления за грудиной.
Первая помощь
Она включает в себя те же мероприятия, что и при отеке Квинке . Однако у больных бронхиальной астмой часто имеется при себе ингалятор, поэтому необходимо помочь им воспользоваться лекарством. Следует обеспечить приток свежего воздуха, удобное положение, нужно успокоить пациента. В случае затяжного приступа следует вызвать «Скорую помощь».
Несмотря на расхожее мнение, взаимодействие человека с окружающим миром не ограничивается возможностями пяти чувств – обоняния, осязания, зрения, слуха и вкуса. Еще одним важным актом, связывающим человека с окружающей средой, является дыхание. И в отличие от стандартных пяти чувств, потеря способности к дыханию оборачивается для человека не просто снижением информационного потока и ограниченностью восприятия – не имея возможности дышать, человек теряет жизнь.
Чаще всего проблемы с дыханием у детей, создающие необходимость в оказании неотложной помощи, связаны с попаданием в дыхательные пути инородных тел, приступами бронхиальной астмы и ложного крупа. Значительно реже, но также встречаются ситуации, когда жизни ребенка угрожают последствия утопления или удушения.
Инородное тело в дыхательных путях (глотке, гортани, трахее и бронхах). Для попадания инородных тел в органы дыхательной системы необходимы два условия: собственно инородное тело и движение воздуха в сторону легких, создаваемое глубоким вдохом. В роли инородного тела могут выступать самые разнообразные вещества и вещи – от фрагментов пищи (как твердой, так и жидкой) до различных игрушек и предметов обихода всевозможного назначения. Из дыхательных путей у детей чаще всего извлекают мелкие детали игрушек (например, детали любимого всеми детьми конструктора Лего), пуговицы, бусинки и куски фруктов (яблок, груш). Глубокий вдох, являющийся вторым компонентом, приводящим к трагедии, является спутником разговора, смеха, кашля, плача и чихания. Стандартной ситуацией, приводящей к попаданию инородного тела в дыхательные пути, является разговор во время еды.
Раздражение инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей вызывает рефлекторную реакцию в виде сильного кашля и спазма мускулатуры гортани, трахеи и бронхов. Выраженный спазм может полностью перекрыть дорогу воздуху и привести к удушью. Признаками попадания инородного тела в дыхательные пути, помимо кашля, являются невозможность вдоха, отсутствие голоса, боль за грудиной, покраснение (в результате кашля), в последующем - бледность и синюшность кожных покровов, при отсутствии адекватной помощи – потеря сознания.
Первая помощь. Если вдыхание инородного тела не привело к нарушению проходимости дыхательных путей, организм попытается освободиться от него при помощи кашля. Кашель – это форсированный выдох, создающий движение воздушного потока наружу, способный вывести постореннее вещество из организма ребенка. Поэтому ни в коем случае нельзя мешать ребенку откашливаться – даже если все происходит в общественном месте и, кашляя, ребенок привлекает излишнее, по вашему мнению, внимание. Помогите ребенку принять удобное положение (оптимально – с опущенной вниз головой и верхней частью корпуса) и облегчите откашливание ритмичным постукиванием по спине между лопатками. Этот прием помогает освободиться от небольших, неглубоко проникших инородных тел.
Если вдыхание инородного тела привело к удушью (ребенок не кашляет, не дышит, синеет и теряет сознание) правила оказания первой помощью в корне меняются. Первым делом необходимо открыть пострадавшему рот и пальцем удалить инородные тела, обнаруженные в ротовой полости. Вводить палец в глотку нельзя – тем самым можно протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути, еще больше усугубив ситуацию. Дальнейшие действия будут зависеть от возраста ребенка.
Пострадавшего в возрасте от 0 до 3 лет необходимо положить вниз животом на предплечье согнутой руки взрослого так, чтобы голова находилась ниже корпуса. Затем ладонью второй руки нужно нанести пять последовательных ударов по спине ребенка между лопатками. После этого ребенка следует положить на колени взрослого, лицом вверх, открыть ему рот и проверить наличие в нем извлеченного из дыхательных путей инородного тела. Если рот пуст, необходимо сделать пять надавливаний на нижнюю часть грудины (не на живот!) ребенка указательным и средним пальцами правой руки, после чего снова проверить содержимое ротовой полости. Если инородного тела во рту нет, весь цикл действий повторяется еще раз. Если после повторного цикла действий инородное тело не извлечено и дыхание не восстановилось, необходимо начать сердечно-легочную реанимацию - закрытый массаж сердца и искусственное дыхание - которые проводятся до прибытия скорой помощи.
Помощь ребенку в возрасте старше 3 лет начинается с нанесения пяти хлопков по спине в межлопаточной области. При этом корпус ребенка придерживают свободной рукой, положив ее на грудь пострадавшего. При неэффективности похлопываний необходимо создать имитацию кашля. Для этого взрослый встает за спиной у ребенка, соединяет свои руки у него перед животом в двойной кулак, и, прижимая кулак к животу ребенка в области солнечного сплетения (сразу под грудиной), выполняет пять толчкообразных движений по направлению вверх и на себя, после чего проверяет рот на наличие инородного тела. Если рот пуст, а дыхание не восстановилось - цикл из пяти похлопываний по спине и пяти толчков в область солнечного сплетения повторяется. При неэффективности повторного цикла действий ребенка следует уложить на спину на пол и начать выполнение закрытого массажа сердца и искусственного дыхания.
Даже если до приезда скорой помощи инородное тело было успешно извлечено – ребенок (особенно в случаях, сопровождающихся удушьем) нуждается во врачебном осмотре, прослушивании легких, в некоторых ситуациях – в проведении рентгенологического исследования и бронхоскопии.
Инородное тело носа или уха. Инородные тела в носу и ухе – это удел многих малышей, играющих с мелкими предметами без соответствующего присмотра взрослых. И если посторонний предмет в ухе не создает опасности для жизни ребенка, то инородное тело в носу – это потенциальная угроза закупорки дыхательных путей и развития тяжелых осложнений.
Первая помощь. В обоих случаях (при вовлечении как уха, так и носа) прежде всего необходимо адекватно оценить ситуацию. Если имеется явная возможность удалить инородное тело руками (не применяя щипчиков, пинцета и других похожих инструментов) – это нужно сделать. Если такой возможности нет – нужно, не предпринимая попыток по удалению предмета, срочно показать ребенка врачу.
Приступ бронхиальной астмы. Типичные признаки приступа бронхиальной астмы включают одышку с затрудненным выдохом, тяжелое, шумное дыхание, кашель с отделением малого количества мокроты или сухой кашель. Обычно ребенок с приступом астмы, стараясь подключить к акту дыхания вспомогательную мускулатуру, садится на край кровати или стула и, наклоняясь вперед, упирается о край сидения руками.
Первая помощь. Опытные родители детей-асматиков как правило прекрасно знают, какие действия во время приступа астмы помогут облегчить состояние ребенка и вывести его из-под угрозы удушья. Обычно к таким мерам относится немедленное использование аэрозоля или прием таблетированного препарата, снимающих приступ астмы. Однако иногда, в случае первого приступа при недиагностированном заболевании или когда с ребенком нет родителей, и помощь оказывают посторонние люди, использование лекарственных средств может оказаться невозможным. В такой ситуации необходимо помочь ребенку принять удобное положение (обычно больному становится легче в положении сидя на стуле лицом к спинке стула с упором на нее руками), расстегнуть или снять с него затрудняющую дыхание и сковывающую одежду, обеспечить доступ свежего (не холодного!) воздуха. Облегчить состояние ребенка помогают горячие ручные и ножные ванны – руки до локтя и ноги до колена погружаются на 10-15 минут в воду температурой 40-42 °С. Если состояние ребенка не улучшается в течение получаса – необходимо вызвать бригаду скорой помощи.
Ложный круп. Ложный круп – это состояние, связанное с отеком тканей гортани, которое часто осложняет течение ОРВИ у маленьких детей. К проявлениям ложного крупа относятся осиплость голоса, одышка с затрудненным вдохом, хриплое дыхание, в тяжелых случаях – развитие удушья, сопровождающегося потерей сознания и судорогами.
Первая помощь ребенку с признаками крупа проводится по тем же правилам, что и первая помощь во время приступа бронхиальной астмы. Дополнительно могут применяться горчичники – их накладывают на голени или ступни ребенка, закапывание сосудосуживающих капель в нос, а также теплое питье – чай, молоко, вода – в неограниченных количествах. Появление первых признаков отека гортани (хриплого дыхания или осиплого голоса) должно стать поводом для немедленного вызова скорой помощи и госпитализации ребенка.
Утопление. Попадание воды в легкие довольно быстро приводит к остановке дыхания, сердца и смерти пострадавшего. Однако грамотная помощь, оказанная в первые минуты после утопления, помогает спасти львиную долю утонувших детей.
Первая помощь. Если извлеченный из воды пострадавший находится в сознании, у него сохранены сердечная деятельность и дыхание – необходимо обтереть ребенка насухо, переодеть в теплую сухую одежду, укрыть одеялом, дать выпить горячего чая, после чего, уложив в положение с приподнятыми ногами, ожидать приезда скорой помощи.
Если пострадавший без сознания, однако у него присутствуют дыхание, сердцебиение и пульс на лучевой артерии (на предплечье) – необходимо широкого открыть рот ребенка, извлечь из него инородные предметы и воду, уложить ребенка на бок (во избежание вдыхания рвотных масс), снять мокрую одежду и согреть.
При отсутствии самостоятельного дыхания и сохранной сердечной деятельности (пульс и сердцебиение в наличии) после быстрого удаления изо рта инородных тел и воды необходимо приступить к выполнению искусственного дыхания методом «рот в рот» с частотой 20 дыханий в минуту. Искусственное дыхание выполняется до восстановления самостоятельного дыхания или до приезда бригады скорой помощи.
При отсутствии у пострадавшего самостоятельного дыхания и сердцебиения - сразу после освобождения ротовой полости от воды и инородных тел необходимо начать выполнение закрытого массажа сердца и искусственного дыхания. Если спасатель один – через каждые 10 давлений на грудину должны выполняться два выдоха в рот пострадавшего (не забывая закрыть при этом пальцами нос ребенка). Если спасателей двое – один выполняет закрытый массаж сердца (непрерывно), другой – искусственное дыхание методом «рот в рот» в соотношении 1 вдох на 5 нажатий на грудину. Реанимация пострадавшего продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до приезда скорой помощи.
Независимо от тяжести состояния ребенка, неотложный вызов бригады скорой помощи и последующая госпитализация пострадавшего от утопления в стационар – обязательны.
Удушение. Чаще всего в эту экстренную ситуацию попадают подростки в результате попытки суицида, а также дети – в результате несчастного случая во время игры.
Первая помощь. Оказывая первую помощь при удушении, необходимо помнить о возможности травмы шейного отдела позвоночника под действием удушающего предмета (петли). Поэтому все действия должны производиться с максимальным щажением шеи, избегая поворотов головы относительно туловища. Вынимая постиравшего из петли необходимо приподнять тело и только после этого освобождать шею и голову от сдавления. Избавившись от петли, необходимо уложить пострадавшего на пол, на спину, определить наличие дыхания и сердцебиения. При отсутствии самостоятельного дыхания следует начать искусственное дыхание методом «рот в рот» с частотой 20 вдохов в минуту. При отсутствии дыхания и сердцебиения надо немедленно начать выполнение закрытого массажа сердца и искусственного дыхания по правилам, аналогичным спасению ребенка после утопления. Вызов скорой помощи и госпитализация ребенка после удушения абсолютно необходимы.
В заключение
Оказывая помощь детям с нарушением дыхания очень важно придерживаться золотой середины: с одной стороны действовать четко и решительно, с другой – не переусердствовать и не переоценить собственные возможности. На кону не просто здоровье, а жизнь ребенка. Поэтому важно быть предельно осторожным. Берегите здоровье!
Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние, при котором не поддерживается нормальный газовый состав крови или его обеспечение достигается за счет усиления внешнего дыхания. В 20–30% случаев острая дыхательная недостаточность приводит к смерти.
Патофизиология
Дыхательная недостаточность возникает из-за нарушения структуры альвеолярно-капиллярной мембраны.
Изменения в мембране приводят к увеличению ее проницаемости.
Попавшая в альвеолы жидкость нарушает работу легких.
Определите частоту дыхания (ЧД), ЧСС и АД.
Уточните наличие лихорадки.
Первая помощь
Обеспечьте дополнительный доступ кислорода. Если симптомы гипоксемии не проходят, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, а при необходимости и к ИВЛ.
Возьмите кровь пациента для определения ее газового состава.
После завершения интубации введите пациенту седативные средства (по назначению врача).
Гоичпнооксстеим.ия – важный признак дыхательной недостаточности.
Последующие действия
Постоянно проверяйте жизненно важные параметры.
Установите пациенту венозный и артериальный катетеры.
Подготовьте пациента к рентгеновскому исследованию грудной клетки.
Превентивные меры
Проведите с пациентами беседу о вреде курения.
Предупредите пациентов, страдающих аллергией, что при контакте с аллергенами может возникнуть анафилаксия.
Работающие на «вредных» предприятиях должны соблюдать технику безопасности.
Положение больного при острой дыхательной недостаточности
Больному с острой дыхательной недостаточностью прежде всего необходимо придать правильное положение. Если пациент лежит на спине, у него западает язык, который закрывает просвет гортани. Одновременно опускается надгортанник, еще более перекрывающий дыхательные пути. Появляется звучное, слышимое на расстоянии дыхание (храп, хрип). Подобные затруднения дыхания могут привести к полной его остановке, что особенно часто развивается у больных без сознания.
Чтобы предупредить западение языка, следует вывести вперед нижнюю челюсть и одновременно произвести переразгибание в затылочно-шейном сочленении. Очень простым приемом, не требующим никаких приспособлений и обеспечивающим проходимость дыхательных путей у больных, находящихся без сознания, является придание больному так называемого устойчивого бокового положения (предпочтительно на правом боку).
3.2. Остановка дыхания
Внезапная остановка дыхания происходит, когда легкие не справляются со своими функциями. Произойти это может по различным причинам: в результате поражения дыхательного центра ядами (опиатами), при травматическом и болевом шоке, при острой сердечной недостаточности и т.д.
Патофизиология
Уменьшение дыхания или преграда для воздушного потока приводит к альвеолярной гиповентиляции.
Развивается дыхательный ацидоз.
Другие органы пытаются компенсировать недостаток кислорода.
Из-за тканевой гипоксемии начинается метаболический ацидоз.
Метаболический и тканевый ацидоз приводят к сбою работы внутренних органов.
Причиной остановки дыхания могут быть пневмония, бронхоспазм, пневмоторакс, ателектаз, отек легких, легочная эмболия, болезни центральной нервной системы, неправильное употребление опиатов, успокоительных средств или транквилизаторов.
Отметьте наличие или отсутствие дыхательной недостаточности.
Определите наличие хрипов в легких.
Осмотрите кожные покровы пациента (прохладные, влажные).
Если хрипы прослушиваются, возможная причина остановки дыхания – отек легких!
Первая помощь
Обеспечьте доступ дополнительного кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
Уложите пациента на кровать.
Примите меры для предотвращения коллапса.
Возьмите кровь на анализ, чтобы проверить газовый состав крови.
Подготовьте пациента к установке катетера.
По назначению врача пациенту введите:
Налоксон для лечения передозировок наркотическими средствами;
Антибиотики, чтобы справиться с инфекцией;
Кортикостероиды, чтобы уменьшить воспаление;
Сердечные гликозиды, чтобы поддержать сердечную деятельность;
Вазопрессоры для нормализации давления;
Мочегонные средства для уменьшения явлений отека.
Последующие действия
Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента (ЧСС, ЧД, АД).
Сделайте ЭКГ.
Отправьте слюну и кровь пациента на анализ.
Обеспечьте больному покой.
Превентивные меры
Держите медицинские препараты недоступными для пациентов. Ведите строгий учет использования опиатов, успокоительных средств, транквилизаторов.
Проведите с пациентами беседу о необходимости поддерживать здоровье (не курить, не заниматься самолечением и т.д.).
3.3. Бронхиальная астма
Обструкция дыхательных путей
Обструкция дыхательных путей – это частичное или полное блокирование верхних отделов воздухоносных путей. Если вовремя не начать лечение, обструкция приводит к остановке дыхания. Поэтому обструкция дыхательных путей считается опасной для жизни.
Патофизиология
Окклюзия дыхательных путей прерывает поток воздуха, поступающий в организм через нос, рот, гортань.
Кислород не попадает в легкие, ослабляется газовый обмен, наступает гипоксия.
Причинами обструкции дыхательных путей могут быть:
Западение языка;
Застревание кусочков еды;
Отек языка, гортани, ларингоспазм (анафилаксия, термический ожог);
Попадание инородного тела (в том числе зуба);
Избыток слюны;
Опухоли шеи;
Травмы лица, трахеи, гортани;
Инфекции: перитонзиллярный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс.
Попытайтесь определить, что препятствует дыханию.
Для частичной обструкции характерны:
тахикардия;
беспокойство;
частый кашель;
сухие хрипы.
Для полной бронхообструкции характерны:
неспособность говорить;
потеря сознания;
остановка сердца.
Первая помощь
В случае возникновения препятствия поступлению воздуха за счет инородного тела выполните прием Геймлиха. Этот способ считается самым эффективным, поскольку при резком ударе, направленном под диафрагму, из нижних долей легких с силой выталкивается запас воздуха, который никогда не используется при дыхании.
Если преграда не уменьшается, а пациент начинает терять сознание, положите его на спину и сделайте компрессию живота.
Необходимо освободить дыхательные пути с помощью оптимальных для конкретного случая манипуляций.
Обездвижить шейный отдел, пока рентгенологически не подтверждено отсутствие травмы.
Манипуляции на дыхательных путях
Запрокидывание головы – оттягивание подбородка: метод открытия дыхательных путей при отсутствии травмы позвоночника.
Оттягивание нижней челюсти: метод открытия дыхательных путей при подозрении на травму позвоночника.
Оро– и назофарингеальные воздуховоды: трубки, вводимые в дыхательные пути для поддержания их проходимости. Орофарингеальный воздуховод вводят только в случае, если пострадавший находится в бессознательном состоянии, иначе возникнет рвота.
Оро– и назотрахеальная интубация: наилучшее вспомогательное средство для обеспечения максимальной оксигенации и вентиляции во время реанимационных мероприятий.
Крикотиреотомия и трахеотомия: выполняются в случаях, когда невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей описанными выше методами.
Последующие действия
Постоянно проверяйте признаки жизни пациента, включая кислородную насыщенность.
Если обструкция была связана с западением языка, вставьте воздуховод.
Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.
Окажите психологическую поддержку.
Превентивные меры
Необходимо вовремя определить частичную обструкцию дыхательных путей, чтобы избежать возникновения полной обструкции.
Удостоверьтесь, что питание соответствует глотательным возможностям больного.
Проведите беседу с пациентами о небезопасности держания во рту инородных предметов, например колпачков от ручек и т.д.
Бронхоспазм
Бронхоспазм – это внезапное сужение просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спастического сокращения мышц бронхиальной стенки. Если бронхоспазм не определить и не начать лечить, он препятствует дыханию.
Патофизиология
Мышцы, окружающие бронхиолы, спазмируются, поток воздуха ограничивается.
Бронхиальная астма – самая частая причина бронхоспазмов. Однако аллергия, легочные заболевания также могут стать причиной приступа удушья.
Проведите аускультацию легких на предмет выявления хрипов, уменьшения количества вдохов.
Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, включая насыщение кислородом.
Первая помощь
Отправьте кровь на анализ газового состава.
Проведите ЭКГ-мониторирование.
По показаниям врача введите пациенту:
Кортикостероиды (пульмикорт) с помощью небулайзера;
Бронхо– и муколитики, чтобы снять спазм гладкой мускулатуры бронхов через небулайзер;
Адреналин, в случае если реакция вызвана анафилаксией.
Последующие действия
Постоянно проверяйте качество дыхания пациента.
Необходимо быть готовым в любой момент предпринять экстренные меры. Если кислородная маска не помогает и пациент все равно задыхается, необходимо срочно применить интубирование или ИВЛ.
иссЛедование газового состава крови
Берут анализ крови из вены. С помощью этого анализа определяют содержание кислорода и углекислого газа в крови и оценивают дыхательную недостаточность. При выявлении недостаточности кислорода проводят кислородотерапию.
Медицинская медсестра должна приготовить:
Стерильные перчатки;
Стерильные иглы и шприц для забора крови;
Штатив с пробирками сухими или заполненными раствором;
Стерильные ватные шарики;
80%-ный спиртовой раствор;
Жгут, клеенку;
Раздельные емкости с дезенфицирующим раствором для использованных шариков, шприцев и игл.
Превентивные меры
Необходимо вовремя определить причину бронхоспазма и пытаться предотвратить приступ удушья.
3.4. Астматический статус
Это тяжелый приступ бронхиальной астмы, который часто развивается в случае, если болезнь плохо поддается медикаментозному лечению. Больной испытывает тяжелое недомогание и сильнейшую одышку. Если не принять срочных мер и не обеспечить пациента кислородом, не ввести ему бронхорасширяющие средства и не применить кортикостероидные лекарственные препараты, человек может умереть от острой дыхательной недостаточности. Применение седативных лекарственных препаратов в этом случае противопоказано.
Патофизиология
Среди основных факторов, приводящих к развитию астматического статуса (АС), выделяют: массивное воздействие аллергенов, бронхиальную инфекцию, инфекционные болезни, ошибки в лечении больных, психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеорологические влияния. Почти в половине случаев не удается установить причину АС. Более половины случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой бронхиальной астмой.
Основной элемент патофизиологии АС – это выраженная бронхиальная обструкция, обусловленная отеком бронхиальной стенки, бронхоспазмом, нарушением бронхиального дренирования и обтурацией бронхов мукозными пробками.
Кроме выраженной бронхиальной обструкции в патогенезе АС значительную роль играет «перераздувание» легких. На вдохе происходит некоторое расширение бронхов, и пациент вдыхает больше воздуха, чем успевает выдохнуть через суженные, обтурированные вязким трахеобронхиальным секретом дыхательные пути. Попытки больного выдохнуть весь дыхательный объем приводят к резкому повышению внутриплеврального давления и развитию феномена экспираторного коллапса мелких бронхов, приводящего к избыточной задержке воздуха в легких. При этом прогрессирует артериальная гипоксемия, повышается легочное сосудистое сопротивление, появляются признаки правожелудочковой недостаточности, резко снижается сердечный выброс. Кроме этого, развивается синдром утомления дыхательной мускулатуры из-за огромной, но малоэффективной работы респираторных мышц. Повышается кислородная цена дыхания, развивается метаболический ацидоз. АС достаточно часто сопровождается расстройствами гемодинамики.
Первичный осмотр
Узнайте, подвергался ли пациент в ближайшее время воздействию аллергенов.
Проведите аускультацию легких на наличие хрипов.
Проверьте показатели жизненно важных параметров, отметьте наличие/отсутствие увеличения сердцебиения, уменьшения кислородной насыщенности.
Отметьте, есть ли у пациента кашель, определите характер кашля.
Возьмите кровь пациента на анализ газового состава.
Первая помощь
Изолируйте пациента от аллергена, если он определен.
Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или, при необходимости, к ИВЛ.
Помните, что кислород может быть вреден для легких, если доступ к нему слишком долог или дан в огромной концентрации. Поэтому используйте самый низкий уровень подачи кислорода, необходимый для адекватного кислородонасыщения
Проводите ЭКГ-мониторирование.
По показаниям врача проведите лечение следующими препаратами:
Кортикостероиды для уменьшения воспаления;
Бронхолитики для улучшения газового обмена за счет расширения бронхов;
Адреналин в случае анафилаксии;
Антихолинергические средства для расширения бронхов;
Внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема.
Последующие действия
Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
Проверьте результаты анализа крови на газовый состав.
Обеспечьте пациенту покой.
Превентивные меры
Проведите с пациентами из группы риска беседу о необходимости избегать взаимодействия с аллергенами
Клиническая картина астматического статуса
Клиническое течение АС делят на три стадии (Чучалин А.Г., 1985).
I стадия (относительная компенсация) характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные находятся в сознании, адекватны. Одышка, цианоз, потливость выражены умеренно. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы, сухие рассеянные хрипы.
В этой стадии чаще всего наблюдаются гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. Объем форсированного вдоха (ОФВ) снижается до 30% от должной величины. Наиболее тревожным симптомом является отсутствие выделения мокроты.
II стадия (декомпенсация или «немое легкое») характеризуется тяжелым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ, < 20% от должной величины), гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугубляется гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны «немого легкого» при сохранении дистанционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы, не переводя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабый, до 140 в минуту, часто встречаются аритмии, гипотония.
III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома) характеризуется крайне тяжелым состоянием, церебральными и неврологическими расстройствами. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс.
Причины смерти в астматическом статусе
Прогрессирующее астматическое состояние, не поддающееся терапии.
Неадекватная терапия: например, недостаточное применение стероидов или передозировка изадрина, теофиллина.
Применение седативных или наркотических средств.
Связанная с АС легочная патология: инфекция, пневмоторакс, аспирация рвотных масс.
Неадекватное проведение искусственной вентиляции легких или поломка аппарата ИВЛ.
Гемодинамические нарушения:
гиповолемия, шок;
отек легких;
гиперволемия;
отрицательное давление в плевральной полости.
Внезапная остановка сердца.
Круп – это острый ларингит или ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся явлениями спазматического стеноза гортани, проявляется охриплостью, лающим кашлем и инспираторной одышкой. Круп создает серьезную преграду для движения кислорода в легкие и из них. Чаще круп бывает у мужчин, чем у женщин. Также он характерен для детей 3 месяцев – 5 лет в зимнее время.
Патофизиология
Обычно круп является следствием вирусной инфекции.
Среди вирусов, ведущих к крупу, преобладают вирусы парагриппа, аденовирусы, вирусы кори, гриппа. Также причиной крупа могут быть дифтерия, микоплазмоз.
Возникшая опухоль сжимает гортань, уменьшается вентиляция легких.
Затрудняется движение воздуха через гортань.
Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие уменьшения кислородной насыщенности.
Проведите аускультацию легких на предмет наличия хрипов, нарушения ритма дыхания.
Проверьте, есть ли хрипы во время разговора, трудно ли больному говорить.
Первая помощь
Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
Уложите пациента на кровать.
По показаниям врача введите:
жаропонижающие, чтобы уменьшить лихорадку;
антибиотики, чтобы повысить сопротивляемость организма инфекциям;
адреналин, чтобы расширить сосуды и уменьшить дыхательные нарушения;
кортикостероиды (пульмикорт через небулайзер), чтобы уменьшить воспаление.
Последующие действия
Обеспечьте доступ свежего воздуха во время сна пациента.
Если температура пациента больше 38,9 ° C, необходимы обтирания влажным полотенцем.
Изолируйте пациентов, находившихся в контакте с больным, чтобы в случае инфекции контролировать ее распространение.
Подготовьте пациента к обработке горла, рентгену грудной клетки, ларингоскопии.
Обеспечьте адекватный отдых, окажите пациенту психологическую поддержку.
Превентивные меры
Проведите беседу с пациентами о пользе личной гигиены, в том числе о том, что перед едой, после прогулки необходимо мыть руки и т.д.
Предупредите пациентов о вреде общения с людьми, страдающими дыхательной инфекцией.
Необходимо проведение прививок (от дифтерии, гемофилии и т.д.).
3.6. Воздушная эмболия
Эмболия возникает, когда воздушные пузырьки попадают в кровеносную систему, что может привести к летальному исходу.
Патофизиология
Воздух попадает в кровоток.
Воздушный эмбол закрывает проток сосуда, препятствуя кровотоку.
Кровь прекращает поступать к тканям, начинается гипоксия, приводящая к смерти.
Последствия воздушной эмболии зависят от части тела, в которую поступает кровь.
Воздушная эмболия часто встречается:
– во время хирургических вмешательств (краниотомии, хирургических операциях головы и шеи, родах, кесаревом сечении, спинальных инструментальных процедурах, трансплантации внутренних органов);
– в процессе катетеризации центральной вены;
– при случайном проникновении воздуха в кровоток во время внутривенного вливания;
– во время дайвинга;
– при проникающих ранениях.
Отметьте жизненно важные параметры пациента, включая возможные признаки гипоксии.
Спросите о боли в груди или суставах.
Первая помощь
Прекратите введение лекарства из катетера в центральную вену и зажмите его.
Положите пациента на левый бок с опущенной головой в положении Тренделенбурга.
Обеспечьте подачу чистого кислорода, при необходимости подготовьте к эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.
Вызовите врача.
Во время хирургического вмешательства помогите хирургу изолировать открытый кровеносный сосуд.
Вставьте внутривенный периферический катетер и назначьте растворы внутривенно.
Последующие действия
Проведите аспирацию воздуха из дистального отдела центрального венозного катетера.
Проведите наружный массаж сердца в случае остановки сердца.
Назначьте гипербарическую оксигенацию.
Подготовьте пациента к трансэзофагальной эхокардиограмме, ультразвуковой допплерографии и введению катетера в легочную артерию.
Назначьте?-адреноблокаторы; если у пациента возникают припадки – проведите лечение антиконвульсантами.
Превентивные меры
Устраните воздух из содержимого шприца перед инъекцией.
Уложите пациента в положение Тренделенбурга на время инъекции в центральную вену.
Используйте закрытые катетерные системы.
Применяйте колпачки для закрытия катетера после его удаления из центральной вены.
Воздушная эмболия может возникнуть в течение 30 минут или больше после извлечения катетера. Поэтому пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение часа после процедур. Это позволит избежать возможных осложнений.
3.7. Тромбоэмболия легочной артерии
Эмболия – закупорка кровеносного сосуда.
Патофизиология
Легочная эмболия происходит, когда тромб частично или полностью закупоривает артерию, что влечет за собой снижение вентиляции легких, гипоксемию.
Факторы, способствующие развитию Легочной эмболии
Наибольшему риску развития подвержены больные:
С онкологическими заболеваниями;
Травматическими повреждениями;
Недостаточностью кровообращения;
Ожирением;
Вынужденные по различным причинам длительно соблюдать постельный режим.
Проверьте пульс.
Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие лихорадки, тахикардии, гипотонии.
Узнайте, есть ли у пациента кашель или кровохарканье.
Прослушайте сердце (отметьте, есть ли учащение сердцебиения).
Попросите пациента описать характер испытываемой боли.
Первая помощь
Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к искусственной вентиляции легких.
Постоянно следите за сердечной деятельностью.
Отправьте кровь на анализ ее газового состава.
Определите Д-димер с помощью экспресс-тестов.
По показаниям врача проведите:
– гепаринотерапию, чтобы избежать формирования новых тромбов;
– фибринолитическую терапию.
Последующие действия
Постоянно следите за жизненно важными параметрами пациента.
Выполняйте назначения врача.
Превентивные меры
Необходимо выделить пациентов с группой риска.
3.8. Пневмония
Пневмония – воспалительный процесс в тканях легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или осложнение какого-либо заболевания. Нелеченная пневмония приводит к смерти. Тяжесть течения болезни зависит от вида инфекции, возраста пациента, общего здоровья.
Патофизиология
Пневмонией чаще всего страдают пожилые и ослабленные люди.
Бактериальная пневмония:
– инфекция вызывает отек;
– альвеолярная капиллярная мембрана теряет целостность, кровь заполняет альвеолы.
Вирусная пневмония:
– инфекция вызывает воспаление, отшелушивание бронхиальных эпителиальных клеток;
– процесс распространяется и на альвеолы, которые заполняются кровью.
Пневмония аспирационная:
– развивается в результате нарушения сознания, при заболеваниях периферических нервов, при назогастральном зондировании, травмах лица и шеи, опухолях пищевода и т.д.
Проверьте жизненно важные параметры и отметьте, есть ли уменьшение кислородной насыщенности, увеличение температуры.
Прослушайте легкие на наличие хрипов.
Первая помощь
Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
Возьмите кровь на анализ газового состава.
Начните антибиотикотерапию препаратами широкого спектра.
Последующие действия
Постоянно проверяйте признаки жизни пациента, включая температуру и кислородную насыщенность.
Следите за соблюдением постельного режима больного.
Выполните физиотерапию груди.
Отправьте образец слюны на анализ.
Подготовьте пациента к рентгеновскому исследованию органов грудной клетки, бронхоскопии.
Примите меры для уменьшения лихорадки.
Обеспечьте покой пациенту.
По показаниям проведите:
– анибактериальную терапию;
– бронхорасширительную терапию, чтобы увеличить газовый обмен в альвеолах;
– лечение кашля;
– жаропонижающую терапию, чтобы уменьшить лихорадку;
– лечение анальгетиками, чтобы уменьшить боль;
– лечение кортикостероидами, чтобы уменьшить воспаление.
Превентивные меры
Посоветуйте пациентам избегать факторов, вредных для легких, таких как пыль, курение.
Пневмония в пожилом возрасте
Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст. Пневмонии у лиц пожилого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса. У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабовыраженной лихорадкой, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы. Иногда инфекция протекает атипично и проявляется симптомами со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т.д.), дыхательной, сердечной и почечной недостаточностью. Одна из особенностей больных пожилого и старческого возраста – наличие двух или более сопутствующих заболеваний, которые увеличивают риск осложнений. У 80–90% пожилых больных наиболее часто встречаются сердечная недостаточность, заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли. Пожилые люди находятся в группе риска развития пневмонии, потому что в процессе старения ослабленная грудная мускулатура становится нормой, а значит, уменьшается способность противостоять заболеванию.
Одной из важнейших функций легких является насыщение эритроцитов кислородом, освобождение от углекислого газа. Частота и ритм дыхания регулируется дыхательным центром, корой головного мозга, колебаниями кислотно-щелочного равновесия, биохимическим и клиническим составом крови, состоянием сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, степенью интоксикации.
Основными симптомами патологии легких являются частота, ритмичность, глубина дыхания. Цвет кожных покровов и слизистых, одышка, удушье, кашель, кровохарканье, кровотечение, боли в грудной клетке при дыхании, особенности мокроты.
У здорового человека дыхание ровное, ритмичное, частотой 16-18 в минуту. У мужчин тип дыхания брюшной, женщин – грудной, на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин.
У здоровых учащение дыхания (тахипноэ) наблюдается в положении стоя, при эмоциональной и физической нагрузке; замедление (брадипноэ) – в положении лежа, у спортсменов, тренированных людей.
Наблюдение за дыханием проводят незаметно для больного. При визуальном затруднении руку кладут на эпигастральную область, подсчитывая только вдохи.
Одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся увеличением частоты, глубины дыхания.
Различают инспираторную, экспираторную, смешанную одышки.
Инспираторная одышка наблюдается при механическом сдавлении гортани, крупных бронхов, сопровождается шумным затрудненным вдохом. При экспираторной, наоборот, затруднен, удлинен выдох, что связано с сужением просвета мелких бронхов и бронхиол, обусловленным сокращением мускулатуры.
Смешанная одышка проявляется затруднением вдоха и выдоха.
Под удушьем понимают внезапно возникающую выраженную одышку с глубоким вдохом и выдохом, учащением дыхания, мучительным ощущением нехватки воздуха, чувством стеснения в груди.
Астма – остро развивающееся удушье. Различают бронхиальную и сердечную астму.
Для бронхиальной астмы характерны: кашель первоначально сухой, затем со скудной, стекловидной мокротой, сопровождающийся слышимыми на расстоянии свистящими и жужжащими хрипами, удушьем с преобладанием экспираторного компонента, синюшностью (цианозом) кожных покровов, вынужденным положением тела, при котором больной опирается руками о край кровати, подоконник и т. д.
Оказание помощи : создать эмоциональный и физический покой; придать возвышенное положение; освободить больного от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха; при возможности, дать кислород, применить ингаляции аэрозоля, поставить банки, горчичники, сделать горячие горчичные ванны.
Методика применения ингалятора: повернуть баллончик вверх дном, снять защитный колпачок, хорошо встряхнуть, взять в руку мундштуком вниз, обхватить его губами, сделать глубокий вдох, одновременно до максимума нажать на дно баллончика, задержать дыхание на несколько секунд, после чего вынуть мундштук, сделать медленный выдох, и надеть защитный колпачок. Количество доз определяется врачом и регулируется по эффективности процедуры.
Кашель является защитным, безусловным рефлексом, направленным на удаление инородных тел, слизи, крови, мокроты из бронхов, верхних дыхательных путей посредством внезапного, резкого выдоха при закрытой голосовой щели. Купировать кашель следует только при плеврите (воспалении плевры), переломах ребер, перитоните (остром воспалении брюшины), в послеоперационном периоде.
По характеру кашля можно судить о возможной патологии. При острых респираторных заболеваниях, фарингитах (воспалении глотки), плевритах. Начальных стадиях трахеита (воспаление трахеи), бронхита (воспаление бронхов) кашель бывает сухим, болезненным. По мере прогрессирования заболевания он становится влажным.
Состав мокроты, ее внешний вид во многом отражают патоморфологические изменения, происходящие в очаге воспаления. При анализе ее обращают внимание на объем, цвет, количество слоев, запах, наличие крови, примесей. Выясняют взаимосвязь отхождения мокроты с положением тела в постели.
Мокрота бывает серозной, слизистой, гнойной, гнилостной.
Для туберкулеза свойственно покашливание без или с небольшим количеством мокроты с примесью крови (кровохарканье). При абсцессе легких, бронхоэктатической болезни мокрота содержит гной с примесью крови, усиление кашля, увеличение объема мокроты в положении на здоровом боку. При крупозной пневмонии кашель, глубокий вдох сопровождаются болью в грудной клетке, выделением мокроты ржавого цвета.
Сплевывать мокроту необходимо в плевательницу из темного стекла с завинчивающейся пробкой.
Методика сбора мокроты для лабораторного исследования: утром, до завтрака, почистив зубы, прополоскав рот, глубоко дыша и покашливая, мокроту в количестве 15-20 мл собирают в стерильную стеклянную баночку или плевательницу с плотно закрывающейся крышкой.
В зависимости от поставленной цели мокроту направляют в лабораторию для исследования на общий анализ (количество лейкоцитов, эритроцитов, клеток эпителия и т. д.); опухолевые клетки, микобактерии туберкулеза, флору; чувствительность к антибиотикам.
Кровотечения проявляются в виде кровохарканья и значительной потери крови. Каждое из них, независимо от величины, является грозным прогностическим симптомом. Наблюдаются при тромбоэмболии легочной артерии (инфаркте легкого), опухолях, бронхоэктатической болезни, абсцессе легких, туберкулезе.
Для легочного кровотечения характерны предшествующий кашель, пенистая, алого цвета мокрота, щелочная реакция, жалобы, свойственные патологии легких, боли в грудной клетке, цианоз (синюшый оттенок) кожных покровов.
Независимо от тяжести заболевания необходимо: успокоить больного, придать сидячее или полусидячее положение, предупредить активные движения, положить на грудную клетку пузырь со льдом, пищу давать в холодном виде, купировать кашель. При болях в грудной клетке дать обезболивающие средства, Обратиться за врачебной помощью.
При высокой лихорадке , особенно сопровождающейся ознобом, следует приподнять больного, подложить под спину подушку, приподнять изголовье кровати, согреть, укутать, обложить грелками, напоить горячим чаем, кофе. При гиперпирексии приложить холодный компресс к голове. При обильном поте вытереть полотенцем, сменить нательное и постельное белье, осуществлять постоянный контроль за дыханием, давлением.
При патологии легких боли в грудной клетке появляются на высоте вдоха и выдоха, сопровождаются кашлем.
Оксигенотерапия –применение кислородновоздушной смеси для лечения больных в соотношении 1:1 ингаляционными и неингаляционными методами.
При ингаляционном методе кислород поступает в дыхательные пути из кислородной подушки, баллона с кислородом, путем централизованной подачи через маску, носовые катетеры. Ингалируется только увлажненный кислород. Применяются также кислородные палатки и оксигенобаротерапия (вдыхание кислорода под высоким давлением).
При использовании кислородной подушки маску обертывают 2-3 слоями влажной марли, прикладывают ко рту больного, открывают краник, предлагая вдохнуть кислород ртом, выдохнуть – носом. По мере уменьшения кислорода подушку сворачивают, начиная от угла, противоположного маске, поддерживая тем самым давление, необходимое для ингаляции. По окончании процедуры маску протирают 3% перекисью водорода или 70 0 спиртом.
При неингаляционном методе кислород вводится подкожно или через пищеварительный тракт.
Механизм действия : устранение гипоксии (кислородного голодания), рефлекторное и местное воздействие на органы и ткани.
Перед оксигенобаротерапией необходима консультация отоларинголога с целью исключения патологии барабанной перепонки.
Методика введения носового катетера : стерильный катетер смазывают вазелином, вводят через нижний носовой ход в глотку, соединяют с источником кислорода, закрепляют к щеке, виску больного лейкопластырем, открывают вентиль дозиметра, подают со скоростью 2-3 л/мин.
В баллоне кислород хранится под давлением 150 атмосфер, что требует строгого соблюдения техники безопасности. В соответствии с охраной труда баллон окрашен в голубой цвет, имеет клеймо с указанием его номера, массы, года изготовления, срока технического освидетельствования.
Баллон должен быть установлен в металлическом гнезде, закреплен ремнями или цепью; находиться на расстоянии не менее 1 м от отопительных приборов и 5 м – от открытых источников огня; защищен от прямого воздействия солнечных лучей.
Заправлять кислородом другую емкость следует только через редуктор с манометром, рассчитанным на давление в данной емкости.
По избежание возгорания , запрещается смазывать маслом штуцер баллона, пользоваться жирным кремом. Нельзя стоять против выходного отверстия штуцера; эксплуатировать баллон с истекшим сроком технического освидетельствования, повреждением корпуса, окраски, вентиля.