Развитие женской половой системы по неделям. Развитие мужских и женских внутренних половых органов. Аномалии девственной плевы и влагалища

1.1. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ В ЭМБРИОНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

От чего зависит пол эмбриона?

Генетический пол зародыша определяется половой хромосомой, содержащейся в отцовском сперматозоиде: если это X-хромосома, то родится девочка, если Y - мальчик. Однако направленность поло- вого развития зависит от двух факторов: набора половых хромосом и правильного функционирования аутосомных генов, которые контролируют выработку гормонов, влияющих на половую дифференциацию.

Как реализуется программа половой дифференциации?

Половая дифференциация осуществляется по определенному плану.

В 6 нед развития половые клетки мигрируют из желточного мешка в область половых тяжей и, скапливаясь в половых тяжах, далее формируют примитивные недифференцированные гонады . Дальнейшая дифференциация бипотентной гонады зависит от фактора, определяющего развитие яичка (англ. - testisdetermining factor, TDF) и, скорее всего, являющегося продуктом действия одного гена. При отсутствии влияния TDF, начинающегося в 6 нед, гонада к 8 нед дифференцируется в яичник, т.е. человеческий организм исходно имеет тенденцию к развитию в сторону женского пола, в основном из-за присутствия в клетках обоих полов хотя бы одной Х-хромосомы.

Где локализуется ген TDF?

Ранее за TDF принимали ген HY, локализованный на длинном плече Y-хромосомы. Однако, согласно данным J.L. Simpson и M.S. Golbus (1992), вектор половой дифференциации зависит от гена TDF, распо- ложенного на коротком плече Y-хромосомы.

Какие дополнительные факторы влияют на половую дифференциацию?

Изолированного действия гена TDF недостаточно для дифференциации примитивной гонады в яичко. Для этого также необходимо совместное действие нескольких генов, расположенных как на Х-хромосоме, так и на аутосомах.

Развитие яичника из зародышевых клеток примитивной гонады определяется не наличием двух Х-хромосом, а отсутствием короткого плеча Y-хромосомы (TDF).

У плодов с синдромом Тернера, где клетки содержат только одну Х-хромосому (45X0), все же происходит трансформация гонад в яичники. Но в этих яичниках уже до рождения наблюдается выраженный процесс истощения. Таким образом, обязательного наличия двух Х-хромосом не требуется для дифференциации гонады в яичник, но дальнейшее правильное развитие и функционирование яичника происходит только в присутствии обеих Х-хромосом.

Гены, отвечающие за дальнейшее нормальное функционирование яичников, расположены не только на длинном и коротком плечах Х-хромосом, но и на аутосомах .

В результате миграции половых клеток наблюдается утолщение половых тяжей и формируются мезонефральные (вольфовы) и парамезонефральные (мюллеровы) протоки. У эмбрионов мужского пола два процесса - дифференциация семявыносящих протоков и клеток Лейдига (гландулоциты яичка), а также трансформация первичной гонады в яичко - управляются разными генами . Превращение части мезонефральных протоков в трубчатые структуры яичка (vas deferens, epididymides, англ. - seminal vesicules) происходит под действием плодового тестостерона, вырабатываемого клетками Лейдига. Продукция тестостерона клетками Лейдига происходит под действием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Введение экзогенного тестостерона в этом сроке беременности способствует образованию мужских тубулярных структур независимо от генетического пола эмбриона. Процесс одновременной резорбции мюллеровых протоков (предшественников матки и маточных труб) происходит под действием антимюллерова гликопротеина, вырабатываемого клетками Сертоли. Ген, контролирующий образование этого гликопротеина, локализуется на аутосоме . Отсутствие тестостерона и антимюллерова гликопротеина, а также полная агенезия гонад ведут к развитию женского фенотипа.

Каковы этапы развития половой системы?

Образование половой системы тесно связано с развитием мочевой системы, поэтому процесс их развития правильнее рассматривать одновременно как единую систему.

Почки человека приобретают свою окончательную анатомическую и функциональную форму не сразу, а после двух промежуточных стадий развития - предпочки (pronephros) и первичной почки (mesonephros), или вольфова тела. В результате этих двух превращений образуется окончательная, или вторичная, почка (metanephros). Все эти зачатки образуются последовательно из разных зон нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль зачатка позвоночника. При этом предпочка существует короткое время, быстро подвергается обратному развитию и оставляет после себя только первичный мочевой остаток, или вольфов (мезонефральный) проток. Параллельно регрессу предпочки формируется вольфово тело, представляющее собой два продольных валика, располагающихся симметрично вдоль зачатка позвоночника. Окончательная почка образуется из каудального отдела нефрогенного тяжа, а мочеточник - из вольфова протока (проток первичной почки). По мере развития постоянной почки и мочеточника происходит регресс вольфовых тел и вольфовых ходов. Их остатки в виде тонких канальцев, выстланных эпителием, местами сохраняются и из них могут образоваться кисты (параовариальные). Остаток краниального конца первичной почки (epoophoron) располагается в широкой связке между трубой и яичником; каудальный конец (paraophoron) находится также в широкой связке между трубой и маткой. Остатки вольфова протока (гартнерова канала) располагаются в боковых отделах шейки матки и влагалища и могут служить фоном для образования кисты (киста гартнерова хода), а остатки вольфовых тел - параовариальной кисты. Параллельно с развитием мочевой системы происходит образование и половой системы (рис. 1.1).

Рис. 1.1. А - расположение полового валика и мезонефроса: 1 - петля кишки; 2 - гонада; 3 - мезонефральный проток;

4 - мезонефрос; Б - поперечное сечение через половой валик и мезонефрос:

5 - аорта; 6 - брыжейка кишки; 7 - поло- вой бугорок; 8 - мезонефрос; 9 - мезонефральный проток; 10 - экскреторный

канал; 11 - клубочек

1.1.1. Развитие гонад

Как формируются первичные половые бугорки?

Несмотря на то, что генетический пол плода определен уже при зачатии, гонады начинают развиваться по мужскому или женскому типу только с 7-й недели и развития.

На 5-й 1 неделе развития на внутренней поверхности вольфовых тел появляются валикообразные утолщения - половые бугорки, образуемые за счет пролиферации целомического эпителия (эндодерма) и скопления нижележащих клеток мезенхимы (рис. 1.2) 2 .

Рис. 1.2. А - 3-нед эмбрион с зародышевыми клетками в стенке желточного мешка. 1 - передний отдел кишки; 2 - сердце; 3 - желточный мешок; 4 - зародышевые клетки; 5 - аллантоис; 6 - задний отдел кишки. Б - миграция зародышевых клеток по стенке кишечника и брыжейке в половые бугорки: 7 - задний отдел кишки; 8 - клоака; 9 - мезонефрос;

10 - половой бугорок

Зародышевые клетки (англ. - germ cells) - обнаруживаются в ука- занных половых бугорках только после 6-й недели развития.

У человеческих эмбрионов примордиальные зародышевые клетки появляются на ранней стадии развития эмбриона среди кле- ток эндодермы в стенке желточного мешка вблизи от аллантоиса

(см. рис. 1.2, А). Благодаря амебоподобным движениям они мигрируют по дорсальной брыжейке заднего отдела кишечной трубки (см. рис. 1.2, Б), достигая примитивных гонад в начале 5-й недели, и внедряются в толщу половых валиков в течение 6-й недели развития. Если эти клетки не достигнут половых валиков, то дальнейшего развития и роста гонад не произойдет. Таким образом, примордиальные половые клетки обладают стимулирующим влиянием на развитие, рост и скорость дифференциации гонад в яичник (ovum) или яичко (testis).

Как образуется первичная (примитивная) гонада?

Незадолго до миграции примордиальных клеток и во время нее проис - ходит бурная пролиферация целомического эпителия половых валиков. Эти эпителиальные клетки погружаются в мезенхиму и образуют большое количество причудливой формы нитей, носящих название примитивных половых тяжей (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Поперечное сечение на уровне поясничного отдела 6-нед эмбриона. Некоторые зародышевые клетки окружены клетками примитивных половых тяжей: 1 - аорта; 2 - зародышевые клетки; 3 - пролиферирующий эпителий целома; 4 - примитивные половые тяжи; 5 - парамезонефральный (мюллеров) проток; 6 - мезонефральный (вольфов) проток

И у женских, и у мужских эмбрионов эти тяжи остаются соединенными с поверхностным эпителием. Мужская гонада на этом этапе ничем не отличается от женской; отсюда название - недифференцированная гонада.

Как происходит дифференциация примитивных гонад у мужских эмбрионов?

У эмбрионов мужского пола половые клетки несут XY-набор. Под влиянием Y-хромосомы, от которой зависит действие TDF-фактора, примитивные половые тяжи продолжают пролиферировать и проникают все глубже в мозговое вещество, образуя медуллярные тяжи (рис. 1.4, 1.5 А). В области ворот (hilum) - тяжи распадаются на сеть мелких нитей, из которых позже образуется сеть канальцев - rete testis (рис. 1.5, А, Б).

В ходе дальнейшего развития половые тяжи в яичке теряют связь с поверхностным эпителием. После этого их начинает отделять от поверхности яичка плотный слой соединительной ткани, называемый белочной оболочкой - tunica albuginea (см. рис. 1.4).

Рис. 1.4. Влияния примордиальных зародышевых клеток на примитивную гонаду

На 4-м месяце половые тяжи принимают подковообразную форму и непосредственно соединяются с rete testis (см. рис. 1.5, Б). На этом этапе половые тяжи яичка состоят из примитивных зародышевых клеток и опорных (англ. - sustentacular) - клеток Сертоли, берущих начало из поверхностного эпителия железы.

Интерстициальные клетки Лейдига берут начало непосредственно из мезенхимы полового валика. Они расположены между тяжами и начинают развиваться непосредственно после начала дифференциации этих тяжей. К 8-й неделе гестации клетки Лейдига начинают вырабатывать тестостерон. С этого времени яички уже сами влияют

Рис. 1.5. А - поперечное сечение яичка на 8-й неделе развития: 1 - дегенерирующий мезонефральный каналец; 2 - парамезонефральный проток; 3 - мезонефральный проток; 4 - белочная оболочка; 5 - медуллярные тяжи; 6 - rete testis. Б - яичко и половые тяжи на 4-м месяце развития: 7 - ductuli efferentes; 8 - парамезонефральный проток; 9 - мезонефральный проток (ductus deferens); 10 - медуллярные тяжи (подковообразные); 11 - белочная оболочка

на дальнейшую половую дифференциацию половых протоков и наружных половых органов.

Тяжи яичка с началом пубертатного периода приобретают просвет и превращаются в семявыносящие канальцы - seminiferes tubules. Далее эти канальцы соединяются с канальцами rete testis, которые, в свою очередь, впадают в ductuli efferentes. Эти ductuli efferentes берут свое начало от оставшейся ткани экскреторных канальцев мезонефроса. Они служат связующим звеном между rete testis и мезонефральным, или вольфовым протоком. Это звено носит название ductus deferens (см. рис. 1.4, Б).

Как происходит дифференциация примитивных гонад у женских эмбрионов?

У женских эмбрионов примитивные половые тяжи распадаются на отдельные скопления клеток (рис. 1.6, А). Эти скопления содержат группу примитивных зародышевых клеток и локализуются в медуллярной части яичников. Позднее они исчезают и замещаются васкуляризированной стромой, называемой medulla ovarii.

Поверхностный эпителий женской гонады, в отличие от мужской, продолжает пролиферировать. В 7 нед он дает начало второй гене-

Рис. 1.6. А - поперечный срез яичника на 7-й неделе развития: 1 - урогенитальная брыжейка; 2 - дегенерирующий мезонефральный канал; 3 - парамезонефральный проток; 4 - мезонефральный проток; 5 - поверхностный эпителий; 6 - корковые тяжи; 7 - дегенерирующие медуллярные тяжи. Б - яичник и половые протоки на 5-м месяце развития: 8 - ductuli efferentes; 9 - мезонефральный проток; 10 - парамезонефральный проток; 11 - фолликулярные клетки; 12 - первичные ооциты

рации тяжей - корковых тяжей, которые прорастают в нижележащую мезенхиму, продолжая соприкасаться с поверхностью гонады (см. рис. 1.5, А). В 4 мес эти вторичные тяжи распадаются на отдельные клеточные скопления, причем каждое из таких скоплений содержит от одной до нескольких зародышевых клеток (см. рис. 1.5, Б). Зародышевые клетки в дальнейшем превращаются в оогонии, в то время как окружающие их эпителиальные клетки - производные от поверхностного эпителия - превращаются в фолликулярные клетки.

1.1.2. Развитие внутренних половых органов

Какие изменения происходят до начала дифференцировки внутренних половых органов?

Изначально и мужской, и женский эмбрионы имеют обе пары протоков: мезонефральный (вольфов канал) и парамезонефральный (мюллеров)протоки.

Мюллеров проток представляет сначала продольное углубление, а потом утолщение целомического эпителия на передне-латеральной поверхности урогенитального валика (рис. 1.7).

Рис. 1.7. Половые протоки на 6-й неделе развития у мужских (А) и женских (Б) эмбрионов: 1 - дегенерирующие экскреторные канальцы мезонефроса; 2 - rete testis; 3 - медуллярные тяжи; 4 - белочная оболочка яичка; 5 - мезо- нефральный проток; 6 - парамезонефральный проток; 7 - мезонефрос; 8 - корковые тяжи яичника; 9 - дегенерирующие медуллярные тяжи

Он располагается параллельно и кнаружи от вольфова протока. По мере роста в хвостовом направлении мюллеровы протоки из сплошных эпителиальных образований превращаются в каналы (парамезонефральные). В дальнейшем верхние отделы мюллеровых каналов остаются кнаружи от вольфовых протоков, а нижние, отклоняясь внутрь, огибают вольфовы протоки спереди, взаимно приближаясь до слияния (см. рис. 1.7). Оба эти протока сначала разделены перегородкой, но позже сливаются и образуют маточный канал (рис. 1.8, А). Каудальный конец соединенных мюллеровых протоков подходит к задней стенке урогенитального синуса, где образует небольшое выпячивание - парамезонефральный, или мюллеров, бугорок (см. рис. 1.7, А).

Рис. 1.8. А - половые протоки эмбриона женского пола в конце 2-го мес. развития: 1 - мезонефральный проток; 2 - парамезонефральный бугорок; 3 - маточный канал; 4 - мезонефрос; 5 - корковые тяжи яичника; 6 - абдоминальное отверстие маточной трубы. Б - половые протоки после опущения яичника: 7 - фимбрии; 8 - эпоофорон; 9 - пароофорон; 10 - круглая связка матки; 11 - киста Гартнера; 12 - влагалище; 13 - свод влагалища; 14 - шейка матки; 15 - тело матки; 16 - брыжейка яичника; 17 - собственная связка яичника; 18 - подвешивающая связка яичника

Мезонефральные протоки открываются в просвет урогенитального синуса с обеих сторон от мюллерова бугорка.

Какие изменения претерпевают половые протоки у эмбрионов мужского пола?

В процессе регресса мезонефроса несколько экскреторных канальцев (англ. - epigenital tubules) - сливаются с тяжами rete testis, формируя таким образом efferent ductules (англ.) яичка (рис. 1.9).

Экскреторные канальцы, проходящие вдоль каудального полюса яичка (англ. - paragenital tubules), не соединяются с тяжами rete testis (см. рис. 1.8, Б). Их остатки носят название paradidimys. Мезонефральные протоки продолжают персистировать, за исключением наиболее краниальной части - appendix epididymis, и дают начало большинству половых структур (см. рис. 1.7). Непосредственно ниже слияния с efferent ductules мезонефральный проток удлиняется и приобретает

Рис. 1.9. А - половые протоки у эмбриона мужского пола на 4-м месяце развития: 1 - эпигенитальные протоки; 2 - парагенитальные протоки; 3 - парамезонефральный бугорок; 4 - мезонефральный проток; 5 - белочная оболочка; 6 - медуллярные тяжи; 7 - rete testis. Б - половые протоки после опущения яичка: 8 - ductus deferens; 9 - ductuli efferentes; 10 - эпидидимис; 11 - парадидимис; 12 - rete testis; 13 - медуллярные тяжи; 14 - придаток яичка; 15 - придаток эпидидимиса; 16 - utriculus prostaticus; 17 - семенной пузырек

выраженную извитость. Так формируется ductus epididymis. От хвостовой части эпидидимиса в направлении к выпячиванию, соответствующему семенному пузырьку (англ. - seminal vesicle), мезонефральный проток утолщается за счет приобретения им мышечной оболочки и превращается в ductus deferens. Часть протока, идущего от семенного пузырька в сторону мочеиспускательного канала, носит название ejaculatory duct (англ.). Парамезонефральный проток подвергается дегенерации, за исключением небольшого краниального участка - appendix testis.

Какие изменения претерпевают половые протоки у эмбрионов женского пола?

Внутренние половые органы у эмбриона женского пола образуются за счет парамезонефральных протоков. В парамезонефральном протоке можно выделить 3 отдельные части: а) краниальную (вертикальную) порцию, сообщающуюся с полостью целома; б) горизонтальную порцию, пересекающую мезонефральный проток спереди; в) каудальную

(вертикальную) порцию, сливающуюся с такой же контралатеральной структурой по средней линии (рис. 1.8, А). В процессе опущения яичника первые две части протока превращаются в маточную трубу (рис. 1.8, Б), а каудальные части сливаются и образуют маточный канал.

Когда средние порции парамезонефральных протоков отклоняются в медиокаудальном направлении, урогенитальные валики постепенно меняют положение и располагаются в поперечном направлении (рис. 1.10, А, Б). После слияния протоков по средней линии образуется широкая поперечная тазовая складка (рис. 1.10, В), которая идет от латеральных краев слившихся парамезонефральных протоков к стенкам таза и называется широкой маточной связкой. В верхней части складки проходит маточная труба, а по задней поверхности складки расположен яичник (рис. 1.10, В). Матка и ее широкие связки делят полость таза на две части: маточно-ректальный и пузырно-маточный карманы. Из слившихся частей парамезонефральных протоков образуются тело и шейка матки. Их окружает слой мезенхимальных клеток, дающих начало миометрию, а из брюшинного покрова образуется периметрий.

Рис. 1.10. Поперечные срезы урогенитального валика на разных уровнях (в направлении от краниального к каудальному концу): 1 - урогенитальный валик; 2 - мезонефральный экскреторный каналец; 3 - парамезонефральный проток; 4 - яичник; 5 - мезонефральный проток; 6 - слившиеся параме- зонефральные протоки; 7 - маточно-пузырный карман; 8 - широкая связка матки; 9 - маточно-прямокишечный карман

За счет каких структур формируется влагалище?

Вскоре после того как концы парамезонефральных протоков достигают просвета урогенитального синуса (рис. 1.1, А и рис. 1.12, А), из тазового конца начинают оформляться два плотных выпячивания - синовагинальные луковицы (см. рис. 1.11, Б и рис. 1.12, Б). Они разрастаются и образуют сплошную влагалищную пластину.

Рис. 1.11. Развитие матки и влагалища в 9 нед (А), в конце 3-го месяца (Б ), у новорожденной (В): 1 - маточная труба; 2 - маточная перегородка; 3 - урогенитальный синус; 4 - каудальный конец мюллеровых протоков; 5 - ткань синовагинальной луковицы; 6 - полость матки; 7 - шейка матки; 8 - свод влагалища; 9 - влагалище; 10 - девственная плева

Рис. 1.12. Сагиттальные срезы матки и влагалища на различных этапах их развития: 1 - мочевой пузырь; 2 - симфиз; 3 - фаллос; 4 - синовагинальная луковица; 5 - маточный канал; 6 - уретра; 7 - клитор; 8 - влагалище;

9 - свод; 10 - матка

Пролиферация продолжается в краниальном отделе этой пластины, за счет чего расстояние между маткой и урогенитальным синусом увеличивается. К 5-му месяцу влагалище приобретает просвет. Верхняя треть влагалища, включая своды (англ. - vaginal fornices), образуется из ткани парамезонефральных протоков (см. рис. 1.12, В), т.е. в образовании влагалища участвуют две структуры: верхняя часть влагалища формируется за счет маточного канала, а нижняя часть - посредством урогенитального синуса.

Просвет влагалища остается отделенным от урогенитального синуса тонкой мембраной - девственной плевой - hymen (рис. 1.11, В и 1.12, В). Девственная плева состоит из эпителиальной выстилки синуса и тонкого слоя влагалищных клеток. Спонтанная перфорация плевы происходит обычно в перинатальном периоде.

Какова судьба мезонефральных протоков у эмбрионов женского пола?

Мезонефральные протоки подвергаются почти полному регрессу. Остаются только мелкие фрагменты в краниальной части - epoophoron и paroophoron (см. рис. 1.7, Б). Остатки каудальных отделов мезо- нефральных протоков могут обнаруживаться по ребрам матки и по боковым стенкам влагалища. Из них позднее возможно образование гартнеровых кист (см. рис. 1.7, Б).

Нарушение слияния мюллеровых протоков может вести к разнообразным аномалиям строения матки, шейки и влагалища (рис. 1.13).

Рис. 1.13. Некоторые варианты аномалий слияния мюллеровых протоков: А - uterus didelphys и удвоение влагалища; Б - uterus arcuatus; В - двойная матка; Г - двурогая матка с рудиментарным рогом; Д - атрезия цервикального канала; Е - атрезия влагалища

1.1.3. Развитие наружных половых органов

Как выглядят наружные половые органы эмбриона в индифферентной фазе?

На 3-й неделе развития мезенхимальные клетки, образующиеся в области примитивной эмбриональной полоски, мигрируют в область клоачной мембраны и образуют пару небольших валиков, называемых клоачными складками (рис. 1.13, А). Краниальные концы складок, сливаясь, образуют половой бугорок. На 6-й неделе клоачная мембрана разделяется на урогенитальную и анальную мембраны. Клоачные складки также делятся на уретральные и анальные (рис. 1.14, Б). Через некоторое время вокруг уретральных складок образуются дополнительные возвышения, называемые половыми валиками. Эти возвыше- ния в дальнейшем превращаются у мальчиков в скротальные складки и у девочек - в большие половые губы. Однако в конце 6-й недели развития еще невозможно определить пол эмбриона по строению наружных половых органов (см. рис. 1.14, Б).

Как происходит дифференциация наружных половых органов у эмбрионов женского пола?

Не совсем ясно, от влияния каких факторов зависит развитие женских наружных половых органов, хотя определенная роль эстрогенов доказана. Половой бугорок несколько удлиняется и образует клитор

(рис. 1.14, А).

Рис. 1.14. Недифференцированная стадия развития наружных поло- вых органов: А -4 нед; Б - в 6 нед; 1 - половой валик; 2 - латеральные складки; 3 - клоачная складка; 4 - мембрана клоаки; 5 - урогени- тальная мембрана; 6 - уретральная складка; 7 - анальная складка; 8 - анальная мембрана

Уретральные складки не сливаются (как у мужских эмбрионов) и образуют малые половые губы. Половые валики продолжают увеличиваться и превращаются в большие половые губы. Урогенитальный желобок остается открытым и образует преддверие влагалища (англ. - vestibule) (рис. 1.14, Б).

1.2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Половые органы женщины делятся на наружные, доступные визуальному осмотру, и внутренние, которые определяются специальными приемами акушерского и гинекологического исследования.

1.2.1. Наружные половые органы женщины

Что относится к наружным половым органам женщины?

Наружные половые органы (рис. 1.15): лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие железы преддверия, девственная плева, отделяющая наружные половые органы от внутренних, промежность.

Рис. 1.15. Наружные половые органы 5-мес. женского плода (А) и новорожденной девочки (Б): 1 - половой бугорок; 2 - уретральная складка; 3 - половой валик; 4 - урогенитальный желобок; 5 - промежность; 6 - анус; 7 - урет- ра; 8 - влагалище; 9 - большая половая губа; 10 - малая половая губа; 11 - клитор

Что представляет собой лобок?

Лобок (mons pubis) - треугольная площадка, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки, со значительным развитием подкожной клетчатки. С наступлением половой зрелости поверхность лобка покрывается волосами. Верхняя граница оволосения, идущая у женщин горизонтально, является границей лобка сверху; боковые границы лобка - паховые складки.

Что представляют собой большие половые губы?

Большие половые губы (labia majora pudendi) - две кожные складки, идущие от лобка, где они образуют переднюю спайку (comissura labiorum anterior). У промежности они сходятся в заднюю спайку (comissura

labiorum posterior; англ. - fourchet). Кожа больших половых губ покрыта волосами и содержит потовые и сальные железы, подкожная клетчатка хорошо развита.

Рис. 1.16. Женские наружные половые органы: 1 - лобок (mons pubis); 2-передняя спайка (comissura labiorum anterior); 3 - крайняя плоть клитора (preputium clitoridis); 4 - головка клитора (glans clitoridis); 5 - большие половые губы (labium major pudenda); 6 - парауретральные протоки (ductus paraurethralis, устье); 7 - уретральный гребень влагалища (carina urethralis vaginae); 8 - малые половые губы (labium minor pudenda); 9 - выводной проток большой вес- тибулярной железы (ductus glandulae vestibulares majores, устье); 10 - уздечка малых половых губ (frenulum labiorum pudenda); 11 - задняя спайка (comissura labiorum posterior); 12 - срединный шов (raphe mediana); 13 - анус (anus);

14 - промежность (perineum); 15 - ладьевидная ямка (fossa vestibuli vaginae); 16 - девственная плева (hymen); 17 - вход во влагалище (ostium vaginae); 18 - преддверие влагалища (vestibulum vaginae); 19 - наружное отверстие уретры (ostium urethrae externum); 20 - уздечка клитора (frenulum clitoridis)

Что представляют собой малые половые губы?

Малые половые губы (labia minora pudendi) - складки кожи, находящиеся кнутри от больших половых губ. Спереди малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора, кзади они постепенно уменьшаются и утончаются, сливаясь с большими половыми губами в задней их трети. Кожа малых половых губ содержит многочисленные сальные железы (оволосение и потовые железы отсутствуют).

Что представляет собой клитор?

Клитор (clitoris) подобен по строению мужскому половому члену, но значительно меньше последнего. Он образован двумя пещеристыми телами и покрыт сверху нежной кожей, содержащей значительное количество сальных желез. При половом возбуждении пещеристые тела заполняются кровью, обусловливая эрекцию клитора.

Что представляет собой преддверие влагалища?

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) - пространство, ограниченное спереди и сверху клитором, сзади и снизу - задней спайкой больших половых губ, с боков - малыми половыми губами. Дно преддверия составляет девственная плева или ее остатки, окружающие вход во влагалище (introitus vaginae).

В преддверии находятся: наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum), расположенное несколько кзади и книзу от клитора, выводные протоки парауретральных желез (glandulae vestibulares minores) и больших желез преддверия (glandulae vestibulares majores). В боковых отделах преддверия, под основанием половых губ, расположены кавернозные тела луковиц преддверия (bulbi vestibuli), аналогичные по строению пещеристым телам клитора.

Что представляют собой большие железы преддверия?

Большие железы преддверия (glandulae vestibulares majores) - сложные трубчатые железы размером 1,0x0,8 см. Их выводные протоки открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы. Железы выделяют жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища. Большие железы преддверия находятся в толще задней трети больших половых губ по одной с каждой стороны.

Что представляет собой девственная плева?

Девственная плева (hymen) - соединительнотканная пластинка, имеющая одно (реже несколько) отверстие, через которое выделяются наружу секрет внутренних половых органов и менструальная кровь.

При первом половом сношении девственная плева обычно разрывается, края ее у живущих половой жизнью, но нерожавших женщин имеют вид бахромок - это так называемые гименальные сосочки (carunculae hymenales). В результате родов эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирты (carunculae mirtiformes).

Область между задним краем девственной плевы и задней спайкой носит название ладьевидной ямки (fossa navicularis).

Девственная плева образует границу между наружными и внутренними половыми органами, являясь дном преддверия влагалища.

Что представляет собой промежность?

Промежность (perineum) - кожно-мышечно-фасциальная пластинка между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием (передняя промежность) и заднепроходным отверстием и верхушкой копчика (задняя промежность). Толщу промежности составляют мышцы и их фасции, обра-

зующие тазовое дно (рис. 1.17).

Под употребляемым в акушерской практике термином «промежность» чаще всего понимают переднюю промежность, так как задняя ее часть существенного значения в акушерстве не имеет.

Кожа и мышцы промежности (передней) при рождении плода в большой степени растягиваются, что нередко приводит к их травме (разрывам).

Рис. 1.17. Границы промежности

Как осуществляются кровоснабжение и иннервация наружных половых органов?

Наружные половые органы получают кровь от следующих парных артерий: внутренней половой (a. pudenda interna) и запирательной (a. obturatoria), (a. iliaca interna); наружной половой (a. pudenda externa) и наружной семенной (a. spermatica externa), отходящих от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa).

Венозный отток происходит по одноименным венам. Особенностью венозной системы является образование сплетений в области клитора (plexus clitoridis) и у краев луковиц преддверия (plexus bulbocavernosus). Травма этих сплетений, особенно при беременности и в родах, может быть причиной обильного кровотечения или образования гематомы.

Иннервация наружных половых органов осуществляется главным образом веточками полового нерва, который берет начало от внутреннего крестцового нерва (n. splanchnici sacralis).

1.2.2. Внутренние половые органы женщины

Что относится к внутренним половым органам женщины?

Внутренние половые органы женщины (рис. 1.18): влагалище, матка и ее придатки (маточные трубы и яичники, их связки - круглые и широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников).

Непосредственное отношение к внутренним половым органам имеют соединительнотканые и гладкомышечные образования, при- надлежащие фиксирующему аппарату матки: поперечная (основная) связка, лобково-пузырные и крестцово-маточные связки.

Что представляет собой влагалище?

Влагалище (vagina s. colpos) - трубка длиной 10-12 см, идущая снизу вверх и несколько кзади по проводной оси таза, от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища соединяется с шейкой матки, образуя 4 свода (fornices vaginae): передний, задний и 2 боко- вых. Самым глубоким является задний свод, граничащий с наиболее низко расположенным отделом брюшной полости у женщин - маточно-прямокишечным пространством (excavatio rectouterina). Через задний свод влагалища производят ряд диагностических и лечебных

Рис. 1.18. Внутренние половые органы женщины (сагиттальный разрез):

1 - маточная труба (tuba uterine);

2 - яичник (ovarium); 3 - матка uterus; 4 - прямая кишка (rectum); 5 - задний свод влагалища (fornix vaginae posterior); 6 - передний свод влагалища (fornix vaginae anterior); 7 - вход во влагалище (orificium vaginae); 8 - уретра (urethra); 9 - клитор (corpus clitoridis); 10 - лонное сочленение (simphysis pubica); 11 - моче-

вой пузырь (vesica urinarya)

вмешательств (диагностические пункции, введение лекарственных веществ в брюшную полость, кульдоскопию и т.д.).

Стенка влагалища имеет толщину 0,3-0,4 см и обладает большой эластичностью. Она состоит из 3 слоев: внутреннего - слизистого, среднего - гладкомышечного и наружного - соединительнотканного. Слизистая оболочка представляет собой видоизмененную кожу, покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желез. В период половой зрелости слизистая оболочка образует складки, в основном расположенные поперечно (rugae vaginalis). Складчатость слизистой уменьшается после родов и у многорожавших женщин бывает невыраженной. Слизистая влагалища имеет бледно-розовый цвет, который при беременности становится цианотичным. Средний, гладкомышечный, слой хорошо растяжим, что особенно необходимо в процессе родов. Наружный, соединительнотканный слой связывает влагалище с соседними органами - мочевым пузырем и прямой кишкой.

Что представляет собой матка?

Матка (uterus s. metra, s. hyster) - гладкомышечный полый орган, по форме напоминающий грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Масса матки у нерожавшей половозрелой женщины около - 50 г, длина - 7-8 см, наибольшая ширина (у дна) - 5 см, стенки имеют толщину 1-2 см.

Матка делится на 3 отдела: шейку, перешеек, тело (рис. 1.19).

Шейка матки (cervix uteri) составляет приблизительно треть всей длины органа. У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки (portio vaginalis) приближается к форме усеченного конуса (суб-

Рис. 1.19. Фронтальный разрез матки (схема)

коническая шейка), у рожавшей - имеет цилиндрическую форму. Через всю шейку проходит цервикальный канал (canalis cervicalis), имеющий веретенообразную форму. Такая форма наилучшим образом способствует удерживанию в его просвете слизистой пробки - секрета желез цервикального канала. Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum) и во влагалище - наружным (orificium externum). Наружный зев у нерожавших женщин имеет точечную форму, у рожавших - форму поперечной щели (вследствие всегда имеющихся небольших разрывов в родах) (рис. 1.20).

Рис. 1.20. Форма наружного зева. А - у нерожавшей; Б - у рожавшей

Полость матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника.

Перешеек (isthmus) - область между шейкой и телом матки шириной около 1 см. Из перешейка в третьем триместре беременности формируется нижний маточный сегмент - самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области производят разрез матки при операции кесарева сечения.

Тело матки (corpus uteri) - часть органа, располагающаяся выше перешейка, ее вершина называется дном (fundus). Стенка матки состоит из трех слоев (см. рис. 1.19): внутренний - слизистая оболочка (endometrium), средний - мышечный слой (myometrium), наружный - серозный (perimetrium).

Из каких слоев состоит слизистая оболочка матки?

Слизистая оболочка матки разделяется на два слоя - базальный и функциональный. В течение менструального цикла происходят пролиферативные процессы эпителия, готовящегося принять оплодотворенную яйцеклетку. Если оплодотворения не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, что сопровождается менструаль-

ным кровотечением. По окончании менструации вновь начинается образование функционального слоя за счет клеток базального слоя.

Каково строение среднего (мышечного) слоя стенки матки?

Средний (мышечный) слой состоит из гладкомышечных волокон, слои которых располагаются кольцеобразно в середине и в косом направлении в наружном и внутреннем отделах толщи стенки (рис. 1.21).

Рис. 1.21. Расположение мышечных слоев матки (схема)

Как покрывает матку серозный слой?

Наружный (серозный) слой является висцеральным листком брюшины, которая неодинаково сращена с маткой в разных ее отделах. Спереди, в месте перехода на мочевой пузырь, брюшина образует пузырно-маточную складку (plica vesicouterina), под которой имеется некоторое количество рыхлой клетчатки. При операции кесарева сечения для обеспечения доступа к матке эту складку рассекают и затем она служит для надежного прикрытия (перитонизации) шва на матке.

Как располагается матка в полости малого таза?

Нормальным положением матки считается наклонение ее кпереди с образованием между телом и шейкой тупого угла (anteflexio- versio) (рис. 1.22).

Рис. 1.22. Варианты положения матки в полости малого таза: А - anteflexio; Б - retroflexio

Что относится к придаткам матки?

Придатки матки (adnexa uteri) включают маточные трубы, яичники и связки.

Каковы анатомическое строение и функция маточных труб?

Маточные трубы (tubae uterinae) отходят от дна матки в области ее углов и идут в верхних отделах широких связок матки по направлению к боковым стенкам таза. Маточные трубы являются яйцеводами, т.е. путями, по которым яйцеклетка попадает в полость матки. Средняя длина маточной трубы 10-12 см. Просвет ее неодинаков на протяжении: а) интерстициальная часть (pars interstitialis s. intramuralis) имеет просвет трубы, равный 0,5 мм; б) перешеек трубы (pars isthmica) - отрезок трубы по выходе ее из матки. Внутренний диаметр трубы здесь несколько больше, чем в интерстициальной части; в) ампулярная часть (pars ampullaris) - наиболее толстая часть трубы, ее просвет здесь также увеличивается и достигает в конце, в так называемой воронке (infundibulum tubae), 5 мм. От воронки трубы идут многочисленные бахромки (fimbriae tubae) длиной 1,0-1,5 мм. Самая длинная из них называется яичниковой (fimbria ovarica) (рис. 1.23).

Рис. 1.23. Строение маточной трубы: 1 - интрамуральная часть (pars intramuralis); 2 - перешеечная часть (pars isthmica); 3 - ампуллярная часть (pars ampullaris); 4 - воронка (infundibulum tubae); 5 - фимбрии (fimbriae tubae)

Стенка трубы состоит из трех слоев: внутреннего (слизистая оболочка трубы, состоящая из клеток цилиндрического реснитчатого эпителия), среднего (мышечный слой, содержащий волокна гладкой мускулатуры) и наружного (серозный покров, представляющий собой брюшину широкой связки матки).

Маточные трубы сокращаются перистальтически, что наряду с мерцанием ресничек способствует продвижению яйцеклетки в полость матки. В рыхлой клетчатке у ампулярного конца трубы расположены рудиментарные эмбриональные образования: epoophoron и paroophoron, составляющие яичниковый придаток (parovarium).

Каковы анатомическое строение и функции яичников?

Яичник (ovarium s. oophoron) - парный орган, представляющий собой женскую половую железу со средними размерами 3,5x2,5x1,5 см. Он вырабатывает половые гормоны: эстрогены, прогестерон и андрогены. Яичник располагается на заднем листке широкой связки матки так, что меньший его участок - ворота (hylus ovarii), через которые входят сосуды и нервы, покрывается широкой связкой, а большая его часть не покрыта брюшиной и находится в брюшной полости.

Яичник покрыт кубическим или низкоцилиндрическим эпителием, под которым находится второй слой - белочная оболочка (tunica albuginea), состоящая из сети коллагеновых волокон. Под белочной оболочкой расположен основной слой - корковое вещество (substantia corticalis). В корковом слое находятся фолликулы на разных стадиях развития. Четвертый слой яичника - мозговой - представляет собой нежную соединительную ткань, содержащую большое количество сосудов и нервов.

В яичнике происходят рост и развитие яйцеклетки, которая в середине овариального цикла выбрасывается из лопнувшего фолликула и попадает в брюшную полость, а затем по маточной трубе в полость матки. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело (corpus luteum), продуцирующее прогестерон - гормон сохранения беременности. Во второй половине беременности, когда функцию гормонообразования берет на себя плацента, желтое тело подвергается регрессу и превращается в белое тело (corpus albicans).

Чем обеспечивается сохранение положения внутренних половых органов женщины?

Сохранение определенных топографических соотношений внутренних половых органов обеспечивается наличием подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего аппаратов. Своеобразие функции этих аппаратов таково, что, удерживая матку и придатки в определенном положении, они в то же время обеспечивают их подвижность в значительных пределах, что необходимо для нормального развития беременности и течения родового акта.

Что такое подвешивающий аппарат матки?

Подвешивающий аппарат матки и ее придатков представлен парными связками, которые соединяют эти органы друг с другом и со стенками таза (рис. 1.24):

1) широкая маточная связка (lig. latum uteri) - поперечная складка брюшины, покрывающая тело матки и трубы, составляет их серозный покров и брыжейки труб. Широкие связки идут к боковым стенкам таза, где переходят в париетальную брюшину. К их задней поверхности в боковых отделах прикрепляются яичники;

2) поддерживающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii) - наружная часть широкой связки, идущая от яичника и ампулярной части трубы к боковой стенке таза. Относительная прочность этой связки объясняется проходящими в ней сосудами (a. et v. ovarica);

3) собственная связка яичника (lig. ovariiproprium) проходит в толще заднего листка широкой связки от маточного полюса яичника к матке. Наличие гладкомышечных элементов и проходящие яичниковые ветви маточных артерий и вены обусловливают прочность связки;

4) круглая связка матки (lig. teres uteri) представляет собой канатик длиной 10-15 см и диаметром 3-5 мм, состоящий из гладкомышечной и соединительной ткани. Круглые связки начинаются кпереди и книзу от трубных углов матки и идут под передними листками широких связок в паховых каналах, разветвляясь в толще больших половых губ.

Какие образования относятся

к фиксирующему аппарату матки?

Фиксирующий аппарат матки составляют (рис. 1.24):

1) поперечная (главная) связка матки (lig. transversum uteri), состоящая из сети радиально расположенных гладкомышечных и соединительнотканных элементов, окружающих шейку на уровне внутреннего зева. Волокна главной связки вплетаются в тазовую фасцию, фиксируя матку к тазовому дну;

Рис. 1.24. Подвешивающий аппарат матки: 1 - широкая связка матки (lig. latum uteri); 2 - подвешивающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii); 3 - собственная связка яичника (lig. ovarii proprium); 4 - круглая связка матки (lig. teres uteri)

Рис. 1.25. Фиксирующий аппарат матки: 1 - предпузырное пространство (spatium prevesicale); 2 - околопузырное пространство (spatium paravesicale); 3 - пузырновлагалищное пространство (spatium vesicovaginale); 4 - м., поднимающая задний проход (m. levator ani); 5 - ретровагинальное пространство (spatium retrovaginale); 6 - параректальное пространство (spatium pararectale);

7 - позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale);

8 - фасция прямой кишки (fascia rectalis); 9 - крестцово-маточная

связка (lig. sacrouterinum); 10 - кар-

динальная связка (lig. cardinale);

11 - пузырноматочная связка (lig. vesicouterinum); 12 - фасция мочевого пузыря (fascia vesicalis); 13 - лобково-пузырная связка (lig. pubovesicalis)

2) лобково-пузырные связки (lig. pubovesicalia) - гладкомышечные и соединительнотканые волокна, идущие от нижней части передней поверхности матки к мочевому пузырю и лобку;

3) крестцово-маточные связки (lig. sacrouterinum), состоящие из гладкомышечных и фиброзных волокон. Они идут от задней поверхности шейки матки, несколько ниже уровня ее внутреннего зева, охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой фасцией на внутренней поверхности крестца.

Подвешивающие и фиксирующие связки матки во время беременности растягиваются, обеспечивая подвижность матки в пределах, необходимых для ее роста.

Что представляет собой поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины?

Поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины - это мышцы и фасции промежности, составляющие тазовое дно. Мышцы тазового дна делятся на три слоя: наружный, средний и внутренний (рис. 1.26).

В наружный слой входят следующие мышцы:

1) седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) - парная, идущая от седалищных бугров к клитору;

Рис. 1.26. Промежность: 1 - седалищно-пещеристая м. (m. Ischiocavernosus); 2 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior);

3 - глубокая поперечная м. промежности (m. transversus perinei profoundus);

4 - верхняя фасция мочеполовой диа- фрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior); 5 - поверхностная поперечная м. промежности (m. transversus perinei superficialis); 6 - анус (anus);

7 - наружная м., сжимающая задний проход (m. sphincter ani externus);

8 - крестцово-маточная связка (lig. sacrotuberale); 9 - большая ягодичная м. (m. gluteus maximus); 10 - поднимающая задний проход (m. levator ani); 11 - копчико-прямокишечная связка (lig. anococcygeum); 12 - нижняя фасция тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis inferior); 13 - сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinea); 14 - луковично-губчатая м. (m. bulbospongiosus); 15 - широкая фасция (fascia lata); 16 - вход во влагалище (ostium vaginae); 17 - поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis); 18 - наружное отверстие уретры (ostium urethrae externum);

19 - головка клитора (glans clitoridis)

2) луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) - парная мышца, охватывающая с обеих сторон вход во влагалище;

3) наружная мышца, сжимающая задний проход (m. sphincter ani externus), кольцевидно окружает нижний отдел прямой кишки;

4) поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) обычно развита слабо. Это парная мышца, идущая от внутренней поверхности седалищного бугра к сухожильному центру промежности, где она соединяется с одноименной мышцей другой стороны.

Средний слой мышц промежности, называемый мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale), включает:

1) мышцу, сжимающую мочеиспускательный канал (m. sphincter urethrae externum);

2) глубокую поперечную мышцу промежности (m. transversus perinei profundus), парную, располагающуюся в треугольнике между симфизом, лобковыми и седалищными костями.

Внутренний слой мышц тазового дна, или диафрагму таза (diaphragma pelvis), образует мышца, поднимающая задний проход

(m. levator ani). Это мощная, хорошо развитая мышца, состоящая из трех парных пучков (ножек):

1) лобково-копчиковой мышцы (m. pubococcygeus);

2) подвздошно-копчиковой мышцы (m. iliococcygeus);

3) седалищно-копчиковой мышцы (m. ischiococcygeus).

В родах промежность нередко травмируется, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна. Эти мышцы должны быть сшиты самым тщательным образом, так как внутренний слой тазового дна имеет наибольшее значение в сохранении положения влагалища и матки.

Как осуществляются кровоснабжение и иннервация половых органов женщины?

Внутренние половые органы получают кровь из парных сосудов, являющихся ветвями аорты (яичниковые артерии) или ветвями подвздошных артерий (маточные артерии) (рис. 1.27).

Маточная артерия (a. uterina) идет по ребру матки и, снабжая ее кровью, отдает ветви широкой и круглой связкам своей стороны, маточной трубе, яичнику и верхнему отделу влагалища.

Рис. 1.27. Артерии тазовых органов:

1 - брюшная аорта (aorta abdominalis);

2 - верхняя мезентериальная артерия (a. mesenterica inferior); 3 - общая подвздошная артерия (a. iliaca communis); 4 - наружняя подвздошная артерия (a. iliaca externa); 5 - внутренняя под- вздошная артерия (a. iliaca interna; 6 - верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior); 7 - нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior); 8 - маточная артерия (a. uterinae); 9 - пупочная артерия (a. umbilicalis); 10 - пузырные артерии (aa. vesicales); 11 - влагалищная артерия (a. vaginalis); 12 - внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna); 13 - промежностная артерия (a. perinealis); 14 - нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis inferior);

15 - артерия клитора (a. clitoridis);

16 - средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media); 17 - маточная артерия (a. uterine); 18 - трубная ветвь

(r. tubarius); 19 - яичниковая ветвь (r. ovaricus); 20 - яичниковая артерия (a. ovarica); 21 - средняя артерия крестца (a. sacralis mediana)

Яичниковые артерии (a. ovarica), ветви которых обеспечивают кровоснабжение яичников, труб и отчасти матки, образуют анастомозы с ветвями маточной артерии.

Верхняя часть влагалища получает питание из парной влагалищной артерии (a. vaginalis), являющейся ветвью маточной артерии. В средней части кровоснабжение осуществляется влагалищными ветвями парных - нижней пузырной артерии (a. vesicalis inferior) (a. rectalis media), являющихся ветвями внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Нижняя часть влагалищной трубки получает кровь из парных внутренней срамной артерии (a. pudenda interna) и средней прямокишечной артерии (a. rectalis media), также отходящих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, образующим сплетения в толще широких связок между маткой и яичниками (plexus uteroovaricus) и между мочевым пузырем и влагалищем (plexus vesicovaginalis).

Иннервация внутренних половых органов осуществляется от нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом тазу: верхнего подчревного, нижнего подчревного (тазового), влагалищного, яичникового. Тело матки получает преимущественно симпатические волокна, шейка и влагалище - парасимпатические.

1.3. НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Что называется менструальным циклом?

Менструальный цикл - это сложный биологический процесс, сопровождающийся закономерными циклическими изменениями во многих органах и системах организма, наиболее выраженными в половой сфере и подготавливающими организм женщины к беременности.

Что такое менархе?

Менструальный цикл (МЦ) начинается с периода полового созревания и продолжается до 49-53 лет. Начало менструальной функции (появление первых менструаций - менархе) в средней полосе России наблюдается в 12-14 лет.

Каковы факторы, определяющие наступление первой менструации?

Время наступления первой менструации определяется этнотерриториальными и социально-экономическими факторами. К ним относятся наследственные, конституциональные, состояние здоровья, масса тела. Менархе наступает при достижении девочкой массы тела 47-48 кг, когда слой жировой клетчатки по отношению к массе тела составляет 22%.

Как считают длительность менструального цикла?

Длительность МЦ условно определяют с первого дня наступившей менструации до первого дня следующей.

Какова клиническая характеристика менструального цикла?

Продолжительность МЦ в детородном возрасте с регулярными менструациями вариабельна - от 21 до 35 дней; примерно у 60% женщин она составляет 28 дней. Термином «менструация» определяют периодически появляющиеся кровянистые выделения из половых путей женщины в результате отторжения эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Продолжительность менструального кровотечения также зависит от многих факторов (в частности, от скорости регенерации эндометрия), колеблется от 2 до 7 дней и в среднем равна 3-4 дням. Общее количество теряемой крови обычно невелико - в среднем 50-100 мл. Менструальная кровь темного цвета, со специфическим запахом, обычно не сворачивается из-за наличия слизи, мышьяка и органических веществ. Необходимо помнить, что менструация означает не начало, а конец физиологических процессов, продолжающихся 3-4 нед. Она свидетельствует о затухании этих процессов, подготавливающих организм женщины к беременности, о гибели неоплодотворенной клетки.

«Менструация - плач матки по ненаступившей беременности».

Как организована репродуктивная система?

Репродуктивная система (РС) организована по иерархическому принципу, и для реализации нормального менструального цикла необходимо наличие пяти уровней регуляции (органы-мишени, яичники, аденогипофиз, гипофизотропная зона гипоталамуса, надгипоталамические церебральные структуры и кора головного мозга).

РС является функциональной. Функциональная система - интегральное образование, включающее центральные и периферические звенья, «работающие» по принципу обратной связи, т.е. обратной афферентации о конечном эффекте. Функциональная активность РС направлена на обеспечение воспроизводства, т.е. существование вида. В отличие от других систем РС женщины достигает оптимальной функциональной активности в возрасте 16-17 лет, когда организм готов к воспроизведению. К 45-49 годам угасают репродуктивная и к 55 годам - гормональная функции репродуктивной системы.

Что относится к первому уровню регуляции репродуктивной системы?

Первым уровнем являются ткани-мишени - точки приложения действия гормонов. К ним относятся половые органы и молочные железы, кора головного мозга, а также волосяные фолликулы и кожа, кости, жировая ткань. В клетках этих тканей и органов содержатся рецепторы к половым гормонам. Цитозолрецепторы - рецепторы цитоплазмы - обладают строгой специфичностью к эстрадиолу, прогестерону, тестостерону. Рецепторы к половым гормонам обнаружены во всех структурах РС, а также в центральной нервной системе, коже, жировой и костной ткани и молочной железе. Содержание рецепторов эстрадиола в гипофизе определяет чувствительность клеток аденогипофиза к эстрогенам, т.е. способность отвечать торможением или стимуляцией выделения фоллитропина (фолликулостиму- лирующий гормон - ФСГ) и лютропина (лютеинизирующий гормон - ЛГ). Число стероидных рецепторов в эндометрии колеблется в зависимости от фазы менструального цикла, т.е. уровня эстрадиола и прогестерона в крови. В ткани молочной железы содержатся рецепторы к эстрадиолу, прогестерону и пролактину, которые регулируют ее способность к секреции молока.

К первому уровню РС относится внутриклеточный медиатор - циклическая аденозинмонофосфорная кислота (цАМФ), которая регулирует метаболизм в клетках ткани-мишени в соответствии с потребностями организма в ответ на воздействие гормонов. К первому уровню также относятся и межклеточные регуляторы - простагландины (Пг), которые образуются из ненасыщенных жирных кислот во всех тканях организма.

Рис. 1.28. Функциональная структура репродуктивной системы: нейротрансмиттеры - дофамин, норадреналин, серотонин; опиоидные пептиды; бета-эндорфины, энкефалин. Ок - окситоцин; Прл - пролактин; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулстимулирующий гормон; П - прогестерон; Э - эстрогены; А - андрогены; Р - релаксин; И - ингибин

Что относится ко второму уровню регуляции репродуктивноц системы?

Второй уровень - яичники, в которых осуществляются сложные процессы синтеза стероидов и развития фолликула (яичниковый цикл). Процесс фолликулогенеза происходит в женском организме непрерывно: он начинается еще в антенатальном периоде и заканчивается в постменопаузе. До 90% фолликулов подвергается атрезии, и только небольшая часть их проходит полный цикл развития от примордиального до преовуляторного фолликула, овулирует и превращается в полноценное желтое тело. У приматов и человека в течение МЦ развивается один доминантный, а затем преовуляторный фолликул (рис. 1.29).

Рис. 1.29. Этапы развития доминантного фолликула: А - примордиальный фолликул; Б - преантральный фолликул; В - антральный фолликул; Г - преовуляторный фолликул. 1 - ооцит; 2 - клетки грануле - зы; 3 - клетки тека; 4 - базальная мембрана

Какие изменения происходят в фолликуле?

В первые дни МЦ фолликул имеет диаметр полости 2 мм, а к моменту овуляции - в среднем 20-22 мм. За это время в 100 раз увеличивают- ся объем фолликулярной жидкости и количество клеток гранулезы, выстилающих внутреннюю мембрану.

Какие факторы влияют на процесс овуляции?

В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрогенов. Подъем уровня эстрогенов стимулирует выброс ЛГ и ову- ляцию. Овуляция представляет собой разрыв базальной мембраны доминантного фолликула. Истончение и разрыв стенки фолликула

происходят под влиянием фермента коллагеназы, простагландинов-2 и эстрогенов, содержащихся в фолликулярной жидкости, а также протеолитических ферментов, образующихся в гранулезных клетках, окситоцина и релаксина.

Какие изменения происходят в фолликуле после овуляции?

После овуляции в полость фолликула быстро врастают капилляры; гранулезные клетки подвергаются лютеинизации. Этот процесс приводит к образованию желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон.

Желтое тело секретирует не только прогестерон, но и эстрадиол, андрогены и релаксин. Механизмы регрессии желтого тела до конца не изучены, но известно, что лютеолитическим действием обладают простагландины. При наступлении беременности желтое тело продолжает развиваться (желтое тело беременности) до 16 нед.

Какие гормоны синтезируются

в гранулезных клетках фолликула?

В гранулезных клетках фолликулов образуется белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом. Наряду с этим в яичнике секретируются белковые вещества местного действия - окситоцин и релаксин. Окситоцин обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле, теле матки и маточных трубах. Он обладает лютеолитическим действием, способствует регрессу желтого тела. Релаксин синтезируется в клетках гранулезы фолликула и желтого тела в очень незначительных количествах. В желтом теле беременности концентрация его многократно возрастает. Релаксин оказывает токолитическое действие на миометрий и способствует овуляции. В яичниках также образуются простагландины (ПГ), относящиеся к фосфолипидам, биологическая роль которых в яичнике сводится к участию в овуляции путем усиления сократительной активности контрактильных элементов внутренней оболочки фолликула.

Чем обусловлены рост и созревание фолликула и стероидогенез в яичниках?

Рост и созревание овариальных фолликулов и синтез эстрадиола обусловлены синергичным действием ФСГ и ЛГ (рис. 1.30). Подъем уровня биоактивного ФСГ (выше порогового) происходит в течение определенного промежутка времени (так называемая «теория пороговой дозы ФСГ», или «окна» ФСГ), поэтому основным «стимулиру-

ющим» гормоном на этапе роста фолликула от малого антрального к доминантному и далее к преовуляторному является ФСГ.

Рис. 1.30. Схематическое изображение стенки фолликула и стероидогенеза: А+Т - андростендион и тестостерон, образующиеся в клетках внутренней теки; Э2 - эстрадиол, ароматизирующийся из андрогенов в гранулезе фолликула; черный квадрат - рецепторы ЛГ на мембране клеток внутренней теки; белый квадрат - рецепторы ФСГ на мембране клеток гранулезы; 1 - яичниковая артерия; 2 - клетки тека; 3 - клетки гранулезы; 4 - рецепторы ФСГ; 5 - фолликулярная жидкость; 6 - базальная мембрана; 7 - яичниковая вена; 8 - капиллярная сеть; 9 - рецепторы ЛГ

Какие гормоны синтезируются в желтом теле?

В желтом теле синтезируются гестагены, основными представителями которых являются прогестерон, эстрогены, андрогены в незначительном количестве.

Уровень прогестерона достигает максимума на 19-21-й день менструального цикла (фаза расцвета желтого тела).

Что такое третий уровень регуляции репродуктивной системы?

Третий уровень - гипофиз, точнее его передняя доля - аденогипофиз, в которой синтезируются гонадотропные гормоны ЛГ, ФСГ, пролактин (ПЛ). Все три гормона являются белковыми веществами, ФСГ и ЛГ относятся к гликопротеидам, ПЛ представляет собой полипептид и синтезируется пролактофорами.

ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности кле- ток гранулезы. Под влиянием ФСГ увеличивается содержание ароматаз в зреющем фолликуле. ЛГ стимулирует образование андрогенов

(предшественников эстрогенов) в тека-клетках, совместно с ФСГ способствует овуляции и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула. Период полужизни ЛГ равен 30 мин., ФСГ - около 3000 мин. Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль - рост молочных желез и регуляция лактации. Он обладает гипотензивным и жиромобилизующим действием.

Что относится к четвертому уровню регуляции репродуктивной системы?

Четвертый уровень - гипофизотропная зона гипоталамуса. Она состоит из скопления нейронов, образующих вентро- и дорсомедиальные, аркуатные ядра. Нервные клетки этих ядер обладают нейросекреторной активностью - продуцируют гипофизотропные гормоны (рилизинг-гормоны), или либерины, относящиеся по своей химической природе к декапептидам. Гонадолиберин способен стимулировать выделение ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза.

Что такое цирхоральный ритм?

Секреция гонадолиберина генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно один раз в 90 мин. Этот ритм получил название цирхорального (околочасового), а область аркуатных ядер - аркуатного осциллятора. Цирхоральный ритм выделения гонадолиберина формируется в пубертатном возрасте и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Определенную роль в модуляции пульсации гонадолиберина играет и эстрадиол, что подтверждено обнаружением рецепторов эстрадиола в дофаминергических нейронах области аркуатного ядра гипоталамуса.

Каким путем нейросекрет гонадолиберина попадает в гипофиз?

Нейросекрет гонадолиберина по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, из которой формируется портальная кровеносная система, объединяющая гипоталамус и гипофиз. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны - как к гипоталамусу, так и к гипофизу, что весьма важно для реализации механизма обратной связи.

Какой характер носит секреция пролактина и какова его биологическая роль?

Уровень ПЛ стимулируется постоянным тоническим поступлением из гипоталамуса ТРЛ и ингибируется так называемым пролактинингибирующим фактором (ПИФ). Секреция Прл имеет циркадный характер и в отличие от других гипофизарных гормонов находится под преимущественным ингибирующим контролем гипоталамуса. ПЛ влияет на развитие молочных желез и лактацию, стимулирует фолликулогенез и процесс овуляции, обеспечивает сохранение и развитие ранних сроков беременности.

Основная роль в регуляции выделения Прл принадлежит дофаминергическим структурам тубероинфундибулярной области гипо- таламуса. Дофамин (ДА) тормозит секрецию ПЛ из лактотрофов гипофиза.

Что относится к пятому уровню регуляции репродуктивной системы?

Пятым уровнем репродуктивной системы являются надгипоталамические структуры головного мозга, воспринимающие импульсы из внешней среды и интерорецепторов и передающие их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. В настоящее время выделены и синтези- рованы классические синаптические нейротрансмиттеры: биогенные амины - катехоламины - ДА, норадреналин (НА), индолы, серотонин и опиоидные (морфиноподобные) нейропептиды.

В регуляции функции РС принимает участие кора головного мозга. Информация, поступающая из внешней среды и определяющая пси- хическую деятельность, эмоциональный ответ и поведение, сказывается на функциональном состоянии РС. Об этом свидетельствуют нарушение овуляции при различных острых и хронических стрессах, изменение ритма МЦ при перемене климатических условий, ритма работы и т.д. Нарушения репродуктивной функции реализуются через изменения синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга и в конечном счете через гипоталамические структуры ЦНС.

Какие существуют виды обратной связи в репродуктивной системе?

Репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Выделяют:

Длинную петлю обратной связи - между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, между гормонами яичника и гипофизом;

Короткую петлю - между передней долей гипофиза и гипоталамусом;

Ультракороткую - между гонадолиберином и нейроцитами гипоталамуса.

Обратная связь имеет как отрицательный, так и положительный характер (рис. 1.31). Примером отрицательной связи является усиление выделения ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень эстрадиола в раннюю фолликулиновую фазу. Примером положительной связи является выброс ЛГ в ответ на преовуляторный

максимум содержания эстрадио-

ла в крови. По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование гонадолиберина при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза. Примером ультракороткой отрицательной связи является увеличение секреции гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ) при уменьшении его содержания в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.

Рис. 1.31. Схематическое изображениеобратнойсвязи: 1 -длиннаяпетля; 2 - короткая петля; 3 - ультракороткая петля. ПДГ - передняя доля гипофиза; ЗДГ - задняя доля гипофиза. ГРГ - гонадотропин-рилизинг гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулстимулирующий гормон

Каковы взаимоотношения гипоталамуса, гипофиза и яичников?

В нейронах медиобазального гипоталамуса происходит пульсирующая секреция гонадолиберина в цирхоральном режиме. По аксонам нервных клеток нейросекрет ГРГ поступает в портальную систему и с кровью переносится в переднюю долю гипофиза. Образование гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) под влиянием одного гонадолиберина объясняется различной чувствительностью к нему клеток гипофиза, секретирующих ЛГ и ФСГ, а также различной скоростью их метабо-

лизма. ЛГ и ФСГ гуморальным путем стимулируют рост фолликула (фолликулиновая фаза), синтез стероидов и созревание яйцеклетки. Повышение уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле вызывает выброс ЛГ и ФСГ и овуляцию. Под влиянием ингибина, синтезируемого клетками гранулезы, тормозится выделение ФСГ. В клетках лютеинизированной гранулезы под влиянием ЛГ и поддержке ПЛ образуется прогестерон (лютеиновая фаза). Лютеолиз сопровождается снижением уровня прогестерона, эстрогенов и ингибина, последу- ющей стимуляцией образования ФСГ и ЛГ, что приводит к росту и созреванию нового примордиального фолликула.

Какие изменения происходят в эндометрии в течение менструального цикла?

В течение МЦ наиболее выраженные морфологические изменения происходят в слизистой оболочке матки, наступающие под воздействием яичниковых половых гормонов (маточный цикл). Известно, что в слизистой оболочке матки различают два слоя: базальный и функ- циональный, претерпевающий циклические изменения. Нормальный МЦ характеризуется последовательной сменой в эндометрии 4 фаз: десквамации, регенерации, пролиферации и секреции.

Фаза десквамации проявляется выделением крови (менструация) вместе с отторгнутым функциональным слоем эндометрия и содержимым маточных желез. Эта фаза совпадает с началом лютеолизиса в яичнике.

Фаза регенерации эндометрия протекает почти одновременно с фазой десквамации. Под влиянием эстрогенов, выделяемых зреющим фолликулом, эпителизация происходит за счет уплотнения эпителиальных клеток базальных отделов желез и в физиологических условиях заканчивается к 4-5-му дню от начала менструации.

Затем наступает фаза пролиферации, продолжающаяся до 14-го дня (при 28-дневном цикле). В начале фазы пролиферации железы эндометрия узкие и ровные. Возрастающее действие эстрогенов обеспечивает дальнейшее увеличение желез в размерах, которые слегка извиваются, просвет их увеличивается, но секрета они не содержат. Максимально выраженная пролиферация эндометрия наблюдается к моменту полного созревания фолликула и его овуляции. Толщина функционального слоя к концу этой фазы достигает 4-5 мм. Спирально извитые (спиральные) артериолы, васкуляризи-

рующие функциональный слой, извиты несколько больше, чем в предшествующих стадиях пролиферации.

Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела и продолжается до 28-го дня. Под влиянием быстро нарастающей концентрации гормонов желтого тела железы эндометрия все больше извиваются, заполняются секретом, и в них откладываются гликоген, фосфор, кальций. В строме эндометрия на 21-22-й день возникает децидуальноподобная реакция. Спиральные артериолы резко извиты, образуют клубки, вены расширены. В функциональном слое различа- ют две части:

Верхнюю, компактную, состоящую из многочисленных децидуальноподобных клеток;

Нижнюю, губчатую, богатую ветвящимися железами.

В этой стадии секреции толщина функционального слоя составляет 8-10 мм, и эндометрий полностью подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, эндометрий, толщина которого достигает 15 мм, характеризуется регрессивными изменениями (поздняя стадия фазы секреции) вследствие обратного развития желтого тела, сопровождающегося резким снижением в крови прогестерона и эстрогенов. Наблюдается уменьшение сочности ткани, происходит сближение между собой желез эндометрия и спиральных артериол, децидуальная реакция выражена еще более резко. В строме компактного слоя возникает лейкоцитарная инфильтрация; в поверхностном слое вены расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы. Появляются очаги некроза и кровоизлияний, в некоторых участках наблюдается отек ткани. Затем наступает кровотечение (менструация), происходят десквамация и регенерация функционального слоя эндометрия.

Каковы причины возникновения менструального кровотечения?

Возникновение менструального кровотечения обусловливается несколькими причинами:

Падением уровня гормонов (прогестерона и эстрогена, особенно эстрогенов);

Нарушением кровообращения, застоем его и сопутствующими деструктивными изменениями эндометрия;

Сосудистыми изменениями - вначале расширением, а потом спазмом, повышением проницаемости стенок сосудов;

Лейкоцитарной инфильтрацией стромы компактного слоя;

Образованием некрозов и очаговых гематом эндометрия;

Повышением содержания протеолитических и фибринолитических ферментов эндометрия.

Каковы свойства нормального менструального цикла?

1. Двухфазность.

2. Индивидуальность для каждой женщины.

3. Цикличный, периодичный.

4. Продолжительность менструального цикла не менее 21 и не более 35 дней.

5. Продолжительность менструации не менее 2 и не более 7 дней.

6. Количество теряемой крови во время менструации не менее 50 и не более 150 мл (в среднем 70-80 мл).

7. Менструация должна быть безболезненной.

Какие изменения происходят в шейке матки?

В фолликулиновую фазу на фоне повышения эстрогенной активности наблюдается увеличение секреции железами муцина, достигающее своего максимума к овуляции.

В зависимости от эстрогенной насыщенности организма изменяется и достигает своего максимума к овуляции натяжение (растяжение) шеечной слизи.

Какие изменения влагалищного эпителия происходят в течение менструального цикла?

Влагалищный эпителий, как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение МЦ. При влагалищном цикле в начале фолликулиновой фазы под воздействием эстрогенов происходит разрастание клеток влагалищного эпителия. К овуляции эпителий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; наблюдается его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и осуществляется его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.

На основании циклических изменений в шейке матки, слизистой оболочки влагалища и эндометрии можно оценить менструальный цикл.

Какие изменения происходят в других органах и системах в течение менструального цикла?

Наблюдаются изменения со стороны нервной и сосудистой системы, щитовидной железы и коры надпочечников. Различные показатели нервной деятельности находятся на одном и том же уровне в течение МЦ. Во время менструации, а у некоторых женщин непосредственно перед ней отмечаются физиологические сдвиги с некоторым преобладанием тормозного процесса. Циклические изменения вегетативного отдела нервной системы находятся в пределах физиологических границ с преобладанием в фолликулиновой фазе тонуса парасимпатической, а в фазе желтого тела - симпатической нервной системы. Могут быть колебания настроения и появление некоторой раздражи- тельности у женщин в дни, предшествующие менструации, особенно в тех случаях, когда изменения ЦНС, эндокринной системы выходят за физиологические пределы. У части женщин такие явления возникают вскоре после овуляции и, сохраняясь в течение всей фазы желтого тела, приобретают патологический характер (предменструальный синдром). В период овуляции у определенного числа женщин возникают межменструальные боли, кровотечения (синдром овуляции или синдром тринадцатого дня).

Чем характеризуется состояние сердечно-сосудистой системы в течение МЦ?

Характерны волнообразные функциональные колебания - так называемый сосудистый ритм организма. В первую фазу цикла капилляры организма несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый. В фазе желтого тела капилляры несколько расширяются, тонус сосудов снижен, ток крови не всегда равномерный. Непосредственно перед менструацией капилляры находятся в спастическом состоянии, тонус артериол повышен.

Каким изменениям подвержены морфологический и биохимический состав крови в течение МЦ?

Циклическим колебаниям подвержены морфологический и биохимический состав крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в первый день МЦ, наиболее низкое содержание гемоглобина отмечается на 2-й день, эритроцитов - ко времени овуляции. Микроэлементный состав крови также имеет чет-

кие колебания. Наибольшее содержание меди в сыворотке крови обнаруживается в период овуляции, цинка - в последние дни рас- цвета желтого тела. В первой фазе МЦ происходит задержка экскреции азота, натрия, жидкости; во второй фазе наблюдается повышенная экскреция натрия (без выведения калия), повышенный диурез. В период менструации происходит некоторое понижение протромбинового индекса и содержаниея тромбоцитов, повышение количества фибринолитических ферментов в крови. В щитовидной железе были обнаружены следующие изменения: в первой фазе МЦ ее функция не меняется, перед овуляцией - отмечается небольшое снижение, а в лютеиновую фазу - повышение.

Какие изменения происходят в молочных железах в течение МЦ?

Заметные циклические изменения отмечаются в молочных железах. В предменструальном периоде происходит некоторое увеличение их объема за счет гипертрофии паренхимы, напряжение, иногда ощущение нагрубания, исчезающие после менструации.

Какую роль играет эпифиз в регуляции функции РС?

В регуляции функции РС большую роль играет эпифиз. Установлено, что эпифиз у женщин детородного возраста принимает участие в адаптации РС к условиям внешней среды. Гиперфункция эпифиза, повышенная секреция мелатонина сопровождаются половым инфантилизмом, гипоэстрогенией, гипоплазией половых органов и фригидностью. Гипофункция эпифиза сопровождается повышенной секрецией ФСГ, гиперэстрогенией, персистенцией фолликулов, поликистозом яичников.

Какие исследования применяются для оценки менструального цикла?

Для оценки менструального цикла используются тесты функциональной диагностики (ТФД) эстрогенной и прогестероновой насыщенности, которые основаны на циклических изменениях влагалищного эпителия, шеечной слизи, базальной температуры и морфологического исследования эндометрия, определение гормонов и их метаболитов в моче и в крови (см. главу 2).

Когда и как проводят морфологическое исследование эндометрия?

Морфологическое исследование эндометрия выполняют во вторую фазу менструального цикла для того, чтобы подтвердить секреторные преобразования эндометрия. Для получения эндометрия берут аспи- рационную биопсию или производят выскабливание слизистой тела матки за 2-3 дня до очередной менструации. В результате морфологического исследования при нормальном двухфазном цикле эндометрий будет в поздней фазе секреции.

Каковы правила личной гигиены во время менструации?

Менструация представляет собой нормальное явление, но изменения, наблюдаемые в этот период в организме, требуют соблюдения определенных правил личной гигиены.

В связи с отторжением функционального слоя во время менструации в матке образуется раневая поверхность и создаются оптимальные условия для инфицирования. Следовательно, в этот период следует содержать в чистоте все тело и наружные половые органы, избегать половых сношений, не производить спринцеванияе влагалища и не купаться в открытых водоемах. При менструации женщина должна принимать душ (не горячий), а не ванну, так как загрязненная вода может попасть во влагалище. Очень важно своевременное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки.

Во время менструации женщина может выполнять обычную работу, но должна избегать больших физических нагрузок, переутомления, охлаждения или перегревания тела. Во время менструации женщина должна пользоваться специальными прокладками или тампонами (последние необходимо своевременно менять), при этом необходимо помнить, что тампоны могут способствовать нарушению биоценоза влагалища).

1.4. НОРМАЛЬНЫЙ БИОЦЕНОЗ ГЕНИТАЛИЙ

Какие основные механизмы обеспечивают эубиоз половых путей женщины?

Генитальный тракт женщины - это система, взаимодействующая с окружающей средой, следовательно, находящаяся под постоянной угрозой бактериальной или вирусной инвазии.

В процессе эволюции возникло множество защитных механизмов, направленных на поддержание баланса генитальной флоры: анатомо-физиологические, гормональные, симбиотические, иммунные. В норме их совокупность образует динамическую микроэкосистему, постоянно изменяющуюся, но выполняющую основную задачу - осуществление барьерной функции в отношении патогенной флоры.

Какие факторы относятся

к анатомо-физиологическим механизмам обеспечения

К анатомо-физиологическим факторам относятся:

1) разобщение влагалища и внешней среды за счет физиологического гипертонуса мышц промежности, суживающего вульварное кольцо, соприкосновения малых и больших половых губ;

2) четкое разграничение нижнего и верхнего отделов полового тракта (разнородность эпителия, сгущение слизи), что в значительной степени ограничивает возможность интраканаликулярного распро- странения инфекции;

3) гормонозависимые циклические изменения эпителия. Многослойный плоский эпителий стенки влагалища является гормонально-зависимой тканью, поэтому система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в 1-ю фазу цикла и прогестерона - во 2-ю.

Какие факторы относятся

к гормональным механизмам обеспечения

эубиоза половых путей женщины?

Под действием эстрогенов происходят рост многослойного плоского эпителия, синтез в нем гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки (слизистая «пробка»). Под влиянием прогестерона отме- чаются десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. В связи с менструацией наступает качественное и количественное изменение микрофлоры половых путей. За несколько дней до нее содержание факультативных бактерий снижается почти в 100 раз, одновременно резко возрастает количество анаэробных бактерий. Такое состояние продолжается во время менструального кровотечения и нед после него.

Какие факторы относятся

к иммунным механизмам обеспечения

эубиоза половых путей женщины?

Мощным препятствием для патогенных инфектов служат клеточный иммунитет и система локальной гуморальной иммунной защиты, основой которой является секреторный иммуноглобулин А (IgA), продуцируемый клетками слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Повышенная активность в секретах слизистых оболочек комплемента и лизоцима, которые, как и секреторный IgA, способствуют бактериолизу, препятствует цитоадгезии микроорганизмов к слизистой. Уровень секреторной иммунологической резистентности гениталий, в частности IgA, регулируется интенсивностью антигенного раздражения слизистых ацидофильной лактофлорой.

Каковы симбиотические защитные механизмы?

Под симбиозом понимается взаимовыгодное сосуществование микроорганизмов и организма женщины. При этом бактерии создают в половых путях колонизационную защиту от патогенных микробов, получая при этом питательные вещества, помощь в борьбе с конкурентной флорой, а в некоторых случая и иммунологическую толерантность со стороны макроорганизма.

Сапрофитную микрофлору рассматривают как интегральную часть организма хозяина, вовлеченную в деградацию и синтез чуже- родных и собственных веществ, метаболизм азотистых и углеводных соединений.

Какие свойства позволяют бактериям вегетировать на слизистой оболочке влагалища?

Наличие определенной бактерии во влагалищном биотопе определяются двумя их основными свойствами - адгезивностью и резистентностью.

Адгезивность - способность микробной клетки прикрепляться к эпителию либо другим бактериальным клеткам за счет взаимо- действия со специфическими рецепторами. Адгезия обеспечивается специальными приспособлениями бактериальной клетки (фимбрии, пили) и лекинами - гликопротеидами, ковалентно присоединяющимися к рецепторам эпителия. Установлено, что рецепторная активность влагалищного эпителия в течение менструального цикла по

отношению к ряду микроорганизмов - величина непостоянная. На эпителиальных клетках влагалища в период овуляции наблюдается повышение рецепторности, а в позднюю лютеиновую фазу - значительное ее снижение. Количество рецепторов ограничено, и за них бактериям приходится конкурировать. Если рецепторы заняты бактериями, составляющими нормальную флору половых путей, то адгезия патогенных инфектов затрудняется.

Закрепившись на рецепторах, микроорганизмы продуцируют гликокаликс - полисахаридную пленку, обволакивающую и защища- ющую их. Прикрепленные и покрытые гликокаликсом микроорганизмы в десятки раз устойчивее по сравнению с нахождением их в свободном состоянии.

Что относится к факторам колонизационного иммунитета?

К факторам колонизационного иммунитета относятся:

Конкуренция за адгезию к эпителия;

Кислая среда. Гликоген метаболизируется лактобациллами, что приводит к образованию молочной кислоты. Молочная кислота поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (норма рН 3,8-4,4), необходимую для подавления «конкурентной» микрофлоры;

Перекись водорода, также образующаяся при метаболизме гликогена;

Антагонистическая активность в отношении конкурентной флоры;

Повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности макроорганизма;

Стимуляция репаративных процессов в слизистых оболочках.

Какими микроорганизмами может быть представлена нормальная микрофлора влагалища?

Нормальная вагинальная микрофлора представлена грамположительными, грамотрицательными аэробами, факультативно-анаэробными и облигатно-анаэробными микроорганизммами. Ведущее место занимают Н 2 0 2 -продуцирующие лактобактерии (палочки Дедерлейна), на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища. Палочка Дедерлейна - понятие собирательное. Оно представлено

четырьмя видами микроорганизмов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. celiobiosus. L. acidophilus относятся к роду Lactobacillus семейства Lactobacilli, однако часто выявляются непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.

У здоровой женщины одновременно может обнаружиться 5-12 микробов, составляющих нормальный биоценоз влагалища (рис. 1.32). В среднем это значение составляет 9, что в 2,2 раза меньше, чем при бактериальных вагинозах, и в 3,5 раза меньше, чем при кольпитах.

Рис. 1.32. Результаты исследования микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста (%)

Какие методы исследования необходимо применять для оценки биоценоза гениталий?

Важное значение для нормализации биоценоза гениталий имеет его адекватная оценка. Иногда для этого требуется последовательное применение нескольких диагностических методов. В первую очередь должно проводиться микроскопическое исследование вагинальных мазков. Если у пациентки выявляются отклонения от нормального биоценоза (III и IV степень чистоты влагалища), то необходимо проведение количественного бактериологического исследования или

количественной полимеразной цветной реакцией (пцр), качественная пцр целесообразна только для выявления флоры, которой никогда не должно быть во влагалище и эндоцервиксе: трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад.

Что является причиной нарушений нормального биоценоза половых путей?

К снижению содержания палочек Дедерлейна может приводить множество причин, как эндогенных, так и экзогенных. Главной эндогенной причиной является гипоэстрогения, сопровождающаяся снижением количества гликогена - источника питания данных бактерий. Тогда происходит смещение численного баланса биотопа в пользу условно-патогенных бактерий. Экзогенные факторы - это заселение влагалища более вирулентными патогенными бактериями.

В зависимости от состояния иммунитета женщины и разновидности бактерий, вымещающих лактобациллы, развивается невоспа- лительное (бактериальный вагиноз) или воспалительное поражение слизистых (кольпит, эндоцервицит).

Какими критериями необходимо руководствоваться для адекватного лечения кольпита, эндоцервицита, бактериального вагиноза?

Эффективное лечение данных состояний возможно только при обязательной дотации лактобактерий.

При обнаружении значительного снижения лактобацилл (менее 10 5 мл), а количества КОЕ возбудителей - более 10 мл показана антибактериальноая терапия. Санация слизистых оболочек без последующей дотации эубиотиков чревата последующим инфицированием либо прежним спектром возбудителей, либо в случаях стационарного лечения - госпитальной микрофлорой, поэтому после лечения антибиотиками и снижения количества возбудителей менее 10 5 КОЕ в мл показана дотация лактобактерий.

В некоторых ситуациях, когда число лактобацилл более 10 5 в 1 мл, а число КОЕ/мл возбудителей менее 10 5 , возможно лечение без применения антисептиков. Оптимальным вариантом микробиологической коррекции в данном случае являются дотация лактобактерий и достижение выраженной ацидофильной ориентации вагинальных микроорганизмов (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Средства достижения эубиоза кишечника

Какими лекарственными средствами проводится дотация лактобактерий?

Местное лечение с применением ацидофильных биомасс и вагинальных свечей с лактобактериями оказалось малоэффективным. Это связано с тем, что коррекция микробиоценоза влагалища немыслима без коррекции микробиоценоза желудочно-кишечного тракта. Дисбиоз влагалища необходимо рассматривать как проявление нарушенного

микробиоценоза и в желудочно-кишечном тракте, так как существует постоянная возможность подселения условно-патогенных микробов из прямой кишки во влагалище.

Для дотации лактобактерий применяют: лактобактерин (5-10 доз в сут 4 нед), гастрофарм (1-2 таблетки 3 раза в сут в течение 4 нед), линекс (1-2 капсулы 3 раза в сут в течение 14-30 дней) и др.

Каковы наиболее распространенные ошибки в лечении дисбиотических и воспалительных заболеваний половых путей женщины?

На практике лечение дисбиотических и воспалительных процессов часто не соответствует указанным принципам. Основными ошибками, как правило, являются:

Гипердиагностика бактериального вагиноза и воспаления слизистой оболочки влагалища вследствие неадекватного применения диагностических методов. Например, определение патологического состояния слизистой на основании качественной ПЦР диагностики;

Антибактериальная терапия даже при I и II степенях чистоты влагалища без культурального исследования количественных показателей инфектов и иммунных показателей женщины;

Отсутствие контрольных исследований после лечения.

Таким образом, достижение нормобиоценоза влагалища возможно путем элиминации патогенных бактерий, дотации лактобактерий и поддержании эубиоза кишечника.

«Совокупность» половых органов у мужчин отвечает двум целям: выводу мочи из организма, и, наиболее важной, созданию и доставке по адресу сперматозоидов . Именно это определяет структуру внешних половых органов, таких как член и мошонка, отвечающих за безопасность и комфортные условия созревания сперматозоидов в яичках (по праву называемых главным органом в мужской репродуктивной системе).

Конечно же, для большинства мужчин гораздо интереснее то, что лежит на поверхности , а именно — внешние половые органы, ведь именно член является тайным предметом для гордости или огорчения, нежели непонятные железы или спрятанные от глаз яички. Что же из себя представляют эти, без сомнения, знаменитые мужские органы?

Половой член

Половой член (пенис или фаллос, - вот как называется в медицине и литературе мужской половой наружный орган) — это наружный орган мужчины, предназначенный для проведения полового акта, целью которого является выброс семенной жидкости и вывод мочи из мочевого пузыря .

В среднем по анатомической статистике размер наружного мужского полового органа (члена) в спокойном состоянии колеблется от 4 до 8 сантиметров, увеличиваясь при возбуждении в 2-4 раза.

В анатомии пениса следует различать:

1. Корень (основание).
2. Тело (ствол), представляющее собой пещеристое тело, похожее изнутри на губку со множеством внутренних пустот, предназначенных для быстрого заполнения кровью во время подготовки к соитию.
3. Головку полового члена, прикрывающая окончания ствола и покрытая нежной крайней плотью — тончайшей кожей. В центральной верхней части головки есть отверстие, так называемая уретра, через которую происходит сброс спермы и мочи. Также головка, за счет огромного количества нервных окончаний, очень чувствительна к любым прикосновениям, что играет немаловажную роль в возбуждении мужчин.

В возбужденном состоянии пенис увеличивает объем за счет заполнения кровью и приобретает плотность и упругость. Длительная эрекция возможна из-за того, что корень члена состоит из особых, достаточно мощных мышц, способных за пару секунд перекрыть движение потока крови.

После окончания акта они мягко расслабляются, член опадает и уменьшается в размерах . Головка отличается от возбужденного ствола мягкостью и нежностью, что позволяет избежать травм влагалища даже при очень активном сексе.

Кстати о травмах - чисто встречается во много раз больше, чем женская, ввиду того, что мужчины больше подвергают себя опасности. могут привести к частичному или полному удалению мужского органа, или даже к гибели мужчины, поэтому нужно быть осторожней.

При половом акте выделяется два типа жидкости:

1. Смегма (всем знакомая смазка) — выделение желез крайней плоти (кожной складки, прикрывающей головку) для обеспечения уменьшения трения головки и избежания появления микротравм. Смазка состоит из жиров и колоний микобактерий. Новые выделения белые и пластичные, со временем же они желтеют и приобретают резкий запах.
2. Сперма (так же известная как семенная жидкость) — состоящая из двух составляющих: семенной плазмы — сборной солянки из продуктов деятельности различных желез и сперматозоидов, итогового продукта мужской системы размножения.

Мошонка

Мошонка — кожно-мышечный орган , предназначенный для хранения яичек, придатков и начала семенного канала. Каждый отдельный орган заключен в некое подобие мышечной капсулы внутри, что особенно хорошо видно по соединительному шву, который есть у каждого мужчины.

Окрас кожи на мошонке более темный, чем все остальное тело , кожа покрыта волосяным покровом, ее густота может варьироваться.

Предназначение мошонки очевидно — она создает оптимальные условия для содержания важных внутренних органов размножения. Так например, для выработки здоровых сперматозоидов температура тела должна быть на два градуса ниже обычной температуры человеческого тела.

Позволяет этого добиться с помощью уникальной системы поддержания необходимой температуры — так на холоде мошонка поджимается, а при жаре максимально отдаляется от тела.

Аномальное развитие внешних половых органов у мужчин

Существуют определенные нормы развития внешних половых органов. Отклонение же от этих норм является аномальным .

Вот несколько из примеров неправильного развития пениса:

1. Врожденный — невозможность полного раскрытия головки из-за сросшейся или недостаточно развившейся крайней плоти. Заболевание грозит развитием всевозможных инфекций и полной невозможностью полового акта, но обычно диагностируется на первых годах жизни ребенка и успешно лечится либо путем упражнений, или же при помощи хирургического вмешательства.
2. Врожденное отсутствие пениса или же аномалии развития какой-либо из его частей, к которым относятся как отсутствие головки, так и какие либо нарушения целостности ствола (скрытый в теле, например, или же раздвоенный).
3. Эктопия полового члена (иное название, микропенис) — аномалия развития, при котором пенис вырастает до одного-двух сантиметров, и даже в активном состоянии не увеличивается больше чем на 3-4 сантиметра, что естественно, делает половую жизнь совершенно невозможной. Некоторая часть мужчин жалуется на размеры половых органов и зря называют свой маленьким, хотя, по всемирным медицинским стандартам он имеет нормальный, средний размер и не требует никакого увеличения.
4. - аномалия развития уретры (отверстия, из которого выходит моча и ). Аномалия заключается в том, что отверстие уретры может располагаться в неудобном для мужчины месте, например, на мошонке. Различают различные .
   В основном хирургами как мера, делается , чтобы во взрослой жизни эта болезнь не мешала человеку.

Более сложная по лечению аномалия развития мужских половых органов, чем гипоспадия. Суть диагноза заключается в том, что отверстие уретры не просто находится в неправильном месте, а она (уретра) просто расщеплена вдоль.

Болезни половых органов у мужчин

Значимость всех органов в организме высока, но больше всего ужасаются представители сильного пола, когда замечают какие-либо неприятные . Правильно делают, что ужасаются, надо сказать. А еще надо сказать, что необходимо принимать самую главную меру - обратиться к врачу.

Врач, который может делать осмотр и определять болезни, патологии и аномалии мужских половых органов (воспаления, инфекционные, врожденные и др.) и в большинстве случаев может самостоятельно проводить лечение, учитывая возрастные особенности пациентов - андролог. Он может определить чисто мужские , или болезни общие, но проявляющиеся не так как у женщин.

На рисунке хорошо видно строение системы мужских половых органов в разрезе:

Сделайте прокрутку вниз, чтобы прочесть описание о том, какими бывают по физиологии внутренние половые органы мужчин .

Для гармоничной работы мужской репродуктивной системы требуется участие как внешних, так и внутренних половых органов. Что же включают в себя внутренние половые органы мужчин?

Внутренние половые органы подразделяются на : яички, семявыводящие пути, предстательную железу, семенной канатик и простату.

Стоит подробнее рассмотреть особенности и работу каждого из этих органов.

Яички

Тестикулы (яички) — это двойная железа, отвечающая за формирование сперматозоидов и вброс в кровь гормона тестостерона, отвечающего за половое возбуждение мужчины. Размеры яичка в среднем колеблются от четырех до шести сантиметров в длину.

Местом расположения яичек является мошонка, где тестикулы разделяются специальной мембраной (внешне выраженной швом на мошонке). Нормальным является то, что яички могут быть разными по величине или располагаться на разной высоте.

Яички, пожалуй, самый уязвимый орган половой системы мужчин .

Так, например, им категорически противопоказано перегревание , ведь слишком высокая температура препятствует развитию сперматозоидов. Нормой для хорошей работы яичек является температура, не превышающая 32-33 градусов.

За регулировку температуры отвечает мошонка, но она может не справляться с задачей, если, к примеру, мужчина увлекается горячими ваннами, имеет сидячую работу или же носит чрезмерно облегающее белье.

Подобный образ жизни может привести к бесплодию и проблемам с эрекцией.

Семенной каналец

Семенной каналец — это орган, предназначенный для снабжения яичка кровью и вывода из него семени .

От придатка яичка отходят пара извилистых семенных канальца общей длиною не более 9 сантиметров, чья внутренность выстлана эпителием в несколько слоев.

Их окружает соединительная, довольно рыхлая ткань, пронизанная множеством кровеносных сосудиков. Извилистые канальца соединяются в прямые , образующие единую сеть яичка. Итогом подобного слияния является впадающая в проток придатка дюжина выносящих канальца.

Семявыводящие протоки

Семявыводящие пути — это специальные протоки, в которые попадает семенная жидкость из протока придатка.

Это два органа, каждый длиною около полуметра, предназначенные для выброса спермы. Начинаясь от придатка яичка, они проходят через паховые каналы и соединяются в общий семявыбрасывающий поток, который, пройдя через предстательную железу, заканчивается в задней части мочеиспускательного канала.

Быстрое движение семенной жидкости по потоку возможно благодаря сокращению, происходящему в преддверие оргазма.
На пике сокращений сперма попадает в уретру, что и является моментом эякуляции.

Простата

Предстательная железа (простата) — это одиночный орган , через который проходит уретра, отвечающий за выработку секрета, являющегося важной составляющей семенной жидкости.

Внешне предстательная железа напоминает капсулу из плотной упругой ткани , внутри же она заполнена железистой тканью, чьи желёзки вырабатывают секрет, выводящийся в предстательную часть мочеиспускательного канала с помощью сокращения гладких мышц железы во время эякуляции.

Секрет внешне выглядит как непрозрачная жидкость белого цвета , предназначенная для разбавления сперматозоидов и обеспечения быстрого продвижения их по протокам.

Так же увеличение общего количества семенной жидкости обеспечивает насыщенный и яркий оргазм.

Полностью простата формируется к моменту завершения полового созревания у мужчин, в дальнейшем ее рост и развитие прекращаются.

Еще одним маленьким, но важным органом являются семенные пузырьки — парные железы, отвечающие за выработку секрета, состоящего из белка и фруктозы. Это дополнение к семенной жидкости необходимо для насыщения сперматозоидов энергией и повышения их шанса на достижение женской яйцеклетки.

Аномальное развитие и заболевания внутренних половых органов у мужчин

Если аномальное развитие внешних половых органов приводит к невозможности полового акта, то какие либо изменения внутренней части полового аппарата мужчин приводят к выработке нежизнеспособной спермы, и соответственно, к бесплодию.

Причины нарушения работы внутренних половых органов могут быть разными:

1. Врожденное или приобретенное в результате операции отсутствие одного или двух яичек.
2. Перенесенные во взрослом возрасте заболевания, сопровождающиеся резким и длительным повышением температуры, такие как грипп, свинка или корь.
3. Псевдогермафродитность, выраженная в наличии части женских половых органов и атрофировании яичек и простаты, что делает невозможным как полноценный половой акт, так и возможность зачатия.
4. – заболевание, при котором одно или два яичка не опустились в мошонку, а остались в брюшной полости или в паху.
5. Травмы паха, приведшие к нарушениям в работе яичек или разрывам семенного протока.
6. Воспалительные процессы, вызванные венерическими заболеваниями.
7. Последствия от воспаления, вызванного последними стадиями геморроя, рака простаты или урерты.

Только совместная работа как внешних, так внутренних мужских половых органов обеспечат возможность качественного функционирования всего полового аппарата.

Нарушения же в работе хотя бы одного из органов, вызванные заболеванием или халатным отношением к своему телу, могут привести к бесплодию или полной невозможности полового акта.

Краткое видео по теме устройства (строения) внутренних и наружных мужских половых органов: узнайте, какие функции они выполняют и как устроена репродуктивная система

Эмбриогенез

Внутренние и наружные половые органы формируются у мужчин в эмбриональном периоде, в пубертатном - продолжается их развитие и совершенствование, заканчивающееся к 18-20 годам. В дальнейшем в течение 25-30 лет поддерживается нормальное функционирование половых желез, сменяющееся постепенным угасанием их функции и обратным развитием. Пол человека определяется прежде всего набором половых хромосом (хромосомный пол), от которых зависят формирование и построение половых желез, влияющих на гормональный пол, который, в свою очередь, определяет строение половых органов.

От последнего факта зависят воспитание индивида, психический и гражданский пол.

Внутриутробное половое развитие происходит в соответствии с генетическим (хромосомным) полом эмбриона. Хромосомный набор обусловливает направленную половую эволюцию и взрослого индивида. Половая клетка человека (мужская или женская) содержит 23 хромосомы (гаплоидный набор). Генетический, или хромосомный, пол определяется в момент оплодотворения и зависит от того, какой хромосомный материал получает яйцеклетка, которая в норме имеет 22 аутосомы и половую X-хромосому, при слиянии ее со спермием, содержащим 22 аутосомы и половую X- или Y-хромосому. При слиянии яйцеклетки со спермием, несущим половую X-хромосому, первичная половая железа эмбриона будет закладываться по женскому типу (яичники). При оплодотворении яйцеклетки спермием, содержащим половую Y-хромосому, первичная половая железа эмбриона будет развиваться по мужскому типу (яички). Нормальный мужской генотип, следовательно, определяется набором, состоящим из 44 аутосомных и 2 половых хромосом X и Y.

Строение половых желез определяет гонадный пол.

Яичники в эмбриональном периоде функционально неактивны, и дифференцировка по женскому типу идет пассивно, не требуя контроля со стороны половых желез. Семенник зародыша очень рано становится активным эндокринным органом. Под влиянием андрогенов, вырабатываемых эмбриональными яичками, происходят развитие и формирование внутренних и наружных половых органов по мужскому типу. Формируются и развиваются семявыносящие канальцы, придатки яичек, семенные пузырьки, предстательная железа; образуются мошонка, половой член, мочеиспускательный канал, происходит постепенное опускание яичек в мошонку. При отсутствии андрогенов, нарушении их выработки или нечувствительности периферических рецепторов к ним в процессе эмбриогенеза наружные половые органы могут формироваться по женскому типу или же развиваются различные их аномалии. С момента рождения пол определяется строением наружных половых органов, после чего закрепляется психоаффективной сексуализацией на первых 18-30 мес жизни ребенка и подкрепляется на протяжении всей дальнейшей жизни.

В период полового созревания яички активно продуцируют тестостерон, который способствует появлению вторичных половых признаков, и утверждают мужской гормональный пол. К этому времени оформляется и гражданский пол, характеризующийся внешними признаками пола, одеждой, манерой, социальным поведением, ориентацией полового влечения.

Развитие половых желез . Половые органы тесно связаны с мочевыми и формируются из первичной почки зародыша - mesonephros. За счет разрастания многослойного эпителиального покрова, покрывающего mesonephros, образуется зародышевый валик - эпителиальный зачаток первичной половой железы. Он проникает в глубину mesonephros, образуя первичные половые тяжи, состоящие из первичных половых клеток - гоноцитов (предшественников спермиев), соединительнотканных клеток, которые будут секретировать половые гормоны, а также недифференцированных клеток, исполняющих трофическую и опорную роль. С 7-й недели тканевые структуры первичной половой железы плода начинают дифференцироваться в мужские (семенники) или женские (яичники) половые железы. При развитии семенника с 8-й недели первичные половые тяжи активно разрастаются и превращаются в семенные канальцы с образованием в них просветов. В просвете семенных канальцев находятся половые клетки - сперматогонии, которые образуются из гоноцитов и в будущем положат начало сперматогенезу. Сперматогонии располагаются на сустентоцитах, осуществляющих трофическую функцию. Из соединительнотканных зачатков mesonephros образуются межуточные клетки, способные вырабатывать мужские половые гормоны в течение определенного периода эмбриогенеза. Развитие первичной половой железы в семенники завершается к 60-му дню внутриматочного развития плода. Установлено, что плодным яичком выделяются андростандион, андростерон и прочие стероиды андрогенной природы. Выделение тестостерона более выражено на 9-15-й неделе. Уже на 10-й неделе развития уровень тестостерона в семенниках плода человека в 4 раза выше, чем в яичниках. На 13-15-й неделе эмбрионального развития уровень тестостерона в семенниках превышает содержание его в яичнике в 1000 раз. От продукции тестостерона зависит дальнейшее формирование внутренних и внешних половых органов.

Развитие внутренних половых органов . С развитием тазовой почки у высших позвоночных первичная почка теряет свое назначение выделительного органа. В конце 2-го месяца внутриутробного периода выводной канал первичной почки расщепляется на 2 протока: ductus mesoenphricus (вольфов проток) и ductus paramesonephricus (мюллеров проток) (рис. 7). Из ducti mesonephrici развиваются семявыносящие пути, из ducti paramesonephrici формируется маточная труба. Мужские половые гормоны, выделяемые эмбриональными семенниками, способствуют обособлению и развитию ducti mesonephrici. Кроме того, яички секретируют еще какие-то другие факторы нестероидной природы, под влиянием которых происходят регресс и атрофия мюллеровых каналов. Верхний отдел ducti mesonephrici (после обратного развития первичной плоти) соединяется с семенными канальцами яичка и образует семявыносящие канальцы, сеть яичка, канал придатка яичка. Средняя часть ducti mesonephrici преобразуется в семявыносящий проток. Нижний отдел ducti mesonephrici (примыкающий к мочеполовому синусу) ампуловидно расширяется, образует выпячивание, из которого формируется семенной пузырек. Самая нижняя часть ducti mesonephrici, открывающаяся в мочеполовой синус, превращается в семявыбрасывающий проток. Тазовая часть мочеполового синуса трансформируется в предстательную и мембранозную части мочеиспускательного канала и дает зачатки предстательной железы, врастая в окружающаю мезенхиму в виде сплошных тяжей. Из мезенхимы развиваются мышечные и соединительнотканные элементы железы. Просветы в предстательной железе появляются после рождения, к периоду полового созревания.

Ductus paramesonephricus при развитии мужского организма исчезают, остаются только их рудименты: верхняя часть - отросток яичка и самая нижняя часть, из которой образуется мужская маточка - слепой придаток предстательной части уретры на семенном бугорке.

Развитие наружных половых органов . Наружные половые органы у обоих полов формируются из полового бугорка и клоакальной щели. Общая клоака еще на ранних стадиях развития зародыша разделяется спускающейся сверху перегородкой на 2 отдела: задний (задний проход) и передний (мочеполовая щель, в которую выходят вольфовы и мюллеровы протоки). Из мочеполовой щели формируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, а также мочеточники и почечные лоханки. На нейтральной стадии наружные половые органы представлены половым бугорком мочеполовой щели и двумя парами складок, охватывающих ее (рис. 8.). Внутренние называются половыми складками, внешние - половыми валиками. С 4-го месяца эмбриональной жизни начинается дифференцировка наружных половых органов. У мужского зародыша под действием выделяемых семенником андрогенов половой бугорок растет, и из него развиваются головка, а позднее - пещеристые тела полового члена. Половые складки, окружая мочеполовое отверстие, распространяются на нижнюю часть полового бугорка, образуют уретральную бороздку. Края половых складок, срастаясь вдоль уретральной бороздки, формируют мочеиспускательный канал, вокруг которого из мезенхимы полового бугорка формируется пещеристое тело уретры. Половые валики у мужчин, соединяясь по всей протяженности, образуют кожную часть мошонки. В нее к моменту рождения плода опускаются яички. Хромосомные нарушения (количественные, структурные, генные мутации), эмбриотоксические воздействия эндогенного и экзогенного характера могут привести к развитию аномалий внутренних и наружных половых органов. Аномалии развития яичек включают аномалии положения, а также количественные и структурные.

Пороки развития

Аномалии положения яичек (крипторхизм)

Яички в процессе эмбриогенеза закладываются вместе с первичной почкой, и к концу 3-го месяца они мигрируют в подвздошную область. При смещении яичко вдается в брюшную полость, отодвигая перед собой брюшину, которая образует 2 складки. Краниальная складка брюшины покрывает сосуды и нервы, питающие яичко. Каудальная складка образует влагалищный отросток брюшины и покрывает задним своим листком направительный тяж, который состоит в основном из гладкомышечных волокон. К концу 7-го месяца яичко подходит к внутреннему кольцу пахового канала, куда до этого проникает направительный тяж. Активную роль в перемещении яичка в мошонку играют сократительная способность направительного тяжа, напряжение мышц живота, повышение внутрибрюшинного давления. На 8-м месяце яичко проходит паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью. На 9-м месяце яичко опускается в мошонку. Направительный тяж редуцируется, превращаясь в связку, соединяющую каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерируется в проксимальном отделе, и брюшная полость отграничивается от межоболочечного синуса яичка.

Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке называется крипторхизмом (от греч. χριπτοζ - скрытый и - яичко). Крипторхизм определяется у 10-20% новорожденных, у 2-3% годовалых детей, у 1% в пубертатном периоде и лишь у 0,2-0,3% взрослых мужчин. Такая статистика обусловлена тем, что незавершенное опущение яичка у новорожденных в большинстве наблюдений ликвидируется в первые недели внеутробного развития. До 1 года самостоятельное опущение яичка отмечается еще у 70% детей с крипторхизмом. В дальнейшем возможность самостоятельного смещения яичек в мошонку существует до периода половой зрелости.

Этиология и патогенез. Задержка миграции яичек в мошонку может быть обусловлена эндокринными нарушениями, механическими причинами, дисгенезией половых желез, наследственно-генетическими моментами и сочетанием указанных факторов. В возникновении крипторхизма важная роль отводится эндокринному фактору. Гормональные дискорреляции у беременных женщин, нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона способны вызвать задержку перемещения яичек в мошонку. Указанные причины имеют значение при двустороннем крипторхизме.

При односторонней задержке яичка определенную роль играют механические факторы, среди которых во время операции выявляются: узость пахового канала; отсутствие туннеля в мошонку; укорочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др. Перечисленные изменения могут возникать вследствие перенесенных заболеваний, травм во время беременности, но могут носить и вторичный характер на фоне гормональных нарушений во внутриутробном периоде развития плода.

Двусторонний брюшной крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией яичек. Гистологическими исследованиями почти в половине наблюдений устанавливается первичная гипоплазия неопустившихся яичек. Поэтому у части больных, несмотря на раннее низведение в мошонку, яички остаются неполноценными. Вполне вероятно, что неправильно сформированное в эмбриональном периоде яичко предрасполагает к развитию крипторхизма вследствие нарушения инкреторной функции. В пользу дисгенезии яичек свидетельствует и большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока, которые обнаруживаются при крипторхизме.

В ряде случаев неопущение яичек имеет наследственно-генетическую природу. Наблюдается семейный крипторхизм у мужчин нескольких поколений. Врачи, которые лечат крипторхизм, должны обращать внимание на изучение семей больных мальчиков.

Классификация. До настоящего времени нет общепринятой классификации крипторхизма. Наиболее соответствует правильному толкованию терминологии этого заболевания классификация С. Л. Горелика, Ю. Д. Мирлеса (1968). Мы пользуемся своей классификацией крипторхизма и считаем ее удобной для применения в практической работе.

Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним. Выделяются 4 вида крипторхизма: обусловленный ретенцией, эктопией, а также ложный и приобретенный.

Крипторхизм, обусловленный ретенцией (задержкой) яичка. Ретенция может быть брюшная, паховая, комбинированная. При брюшной ретенции одно или оба яичка могут располагаться в поясничной или подвздошной области; при паховой - в паховом канале. При комбинированной ретенции яичко с одной стороны обнаруживается в паховом канале, а с другой стороны находится в брюшной полости.

Крипторхизм, обусловленный эктопией (необычным местом расположения опустившегося яичка). Эктопия бывает промежностная, лобковая, бедренная, пенальная, поперечная и др. Эктопия возникает вследствие отклонения яичка от обычного пути следования в мошонку. При этом яичко может располагаться на лобке, промежности, внутренней поверхности бедра, у основания полового члена. При поперечной эктопии оба яичка находятся в одной из половин мошонки.

Ложный крипторхизм (так называемое мигрирующее яичко). Яичко может временно под действием холода или физических нагрузок мигрировать в паховый канал и даже в брюшную полость. При согревании и расслаблении мышц оно возвращается в мошонку. При ложном крипторхизме мошонка всегда хорошо развита, с выраженной складчатостью и заметным серединным швом, паховое кольцо несколько расширено.

Приобретенный крипторхизм . Чаще всего после травмы яичко может уйти в брюшную полость или паховый канал. К этому предрасположено мигрирующее яичко, при котором паховый канал достаточно широк. В других случаях миграции яичка в брюшную полость способствует его атрофия".

Диагностика крипторхизма основывается на анализе жалоб и осмотре больного. Основными симптомами являются недоразвитие, асимметрия мошонки, отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Часто больные жалуются на ноющие боли в паховой области или в животе. При крипторхизме, обусловленном паховой ретенцией или эктопией, боли появляются уже в раннем детстве из-за частого травмирования, ущемления, перекрута яичка. При брюшной задержке яичка боль, как правило, присоединяется лишь в периоде полового созревания. Она может усиливаться при физической нагрузке, задержке стула, половом возбуждении. У многих больных наблюдается сочетание крипторхизма с паховой грыжей. Поэтому пациентов нужно осматривать лежа, стоя, в спокойном состоянии и при напряжении брюшного пресса. При натуживании в паховый канал может опускаться грыжевой мешок вместе с яичком, которое становится доступным для исследования. Если в паховом канале прощупать яичко не удается, то следует тщательно осмотреть и пропальпировать места возможной эктопии. Только при исключении необычной локализации яичка можно заподозрить наличие брюшной ретенции. У 5-10% больных, особенно при двустороннем крипторхизме, могут наблюдаться признаки эндокринной недостаточности (евнухоидное телосложение, ожирение, недоразвитие полового члена, оволосение по женскому типу, гинекомастия). Однако эти симптомы более характерны для анорхизма. У некоторых больных отмечается задержка полового развития. Брюшную двустороннюю задержку яичек следует дифференцировать от анорхизма, а одностороннюю - от монорхизма, что нередко довольно трудно. В настоящее время для этого с успехом применяется ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковое сканирование, а также сцинтиграфия яичек после введения соединений 99mm Тс. При сцинтиграфии с помощью гамма-камеры удается определить не только локализацию и размеры яичка, но и его функциональное состояние. Ценную информацию может дать ангиография: исследование брюшной аорты для обнаружения яичковой артерии, а также суперселективное зондирование внутренней яичковой вены с выполнением венографии неопустившегося яичка. В сомнительных случаях показана оперативная ревизия паховой области и забрюшинного пространства.

При различных видах крипторхизма на яичко, расположенное в необычных для него условиях, действует ряд неблагоприятных факторов: повышенная температура, постоянная травматизация, нарушение питания, а также гиперстимуляция со стороны гипофиза. Эти условия приводят к развитию атрофических процессов в яичке, к нарушению сперматогенеза и могут вызвать его злокачественное перерождение. При крипторхизме могут также наблюдаться ущемление или перекрут яичка. Признаками этих осложнений служат внезапное появление болей в ретенированном или эктопированном яичке, припухлость, в редких случаях - повышение температуры тела. При подозрении на перекрут или ущемление для предупреждения некротических изменений в яичке необходимо срочное оперативное вмешательство.

Лечение крипторхизма может быть консервативным, оперативным и комбинированным. Консервативное лечение должно быть направлено на улучшение функционального состояния яичка и на коррекцию эндокринных нарушений, которые нередко сопутствуют крипторхизму. Терапия может проводиться во всех случаях как предоперационная подготовка у больных с гормональными нарушениями, а также может иметь место в послеоперационном периоде.

Лечение начинают с 4-5-летнего возраста. Широко используют витаминные препараты. Токоферола ацетат (витамин Е) регулирует гистобиохимические процессы в клетках Лейдига и в эпителии канальцев яичка путем стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы. Ретинол (витамин А) активизирует процессы клеточной регенерации в яичках, а также участвует в формировании ядерных структур сперматогенного эпителия. Витамины С, Р, B 1 улучшают окислительно-восстановительные процессы в тканях, имеют большое значение для нормального функционирования эндокринных желез центральной и периферической нервной системы.

И. Ф. Юнда (1981) рекомендует начинать лечение истинного крипторхизма сразу же после рождения ребенка назначением кормящей матери токоферола ацетата внутримышечно по 200-300 мг/сут. В возрасте старше 1 мес ребенку дают токоферола ацетат в микстуре по 5-10 мг/сут в 2-3 приема в течение 1 ½ - 2 мес. С месячным перерывом курс лечения повторяют 3-4 раза в год. Кормящей матери назначают поливитамины. Важное значение должно придаваться полноценному питанию ребенка. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов. При пониженном питании можно провести лечение нероболилом, который относится к анаболическим стероидам, стимулирует синтез белка в организме, улучшает обменные процессы в придаточных половых железах. При избыточном питании, ожирении рекомендуется применять тиреоидин, который повышает тканевое дыхание, улучшает обмен веществ в организме, активирует антитоксическую функцию печени, выделительную способность почек, нормализует функции щитовидной и половых желез.

Указанные препараты назначают в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей и состояния пациента. Тиреоидин в таблетках рекомендуют по 0,005 г в возрасте 5 лет, 0,05 г - в возрасте 15 лет 1-2 раза в день в течение 15-25 дней. Нероболил в таблетках назначают: от 3 мг 1 раз в день в возрасте 5 лет, до 5 мг 1 -2 раза в день в возрасте 15 лет (в течение 20-30 дней).

Ретенированное яичко отличается пониженной способностью к выработке тестостерона, что при двустороннем, а нередко и при одностороннем процессе сопровождается гипоандрогенемией. Для стимуляции функции интерстициальных клеток яичка проводится терапия хорионическим гонадотропином, содержащим преимущественно Л Г. Увеличение выработки тестостерона межуточными клетками может способствовать опущению ретенированного яичка. В зависимости от возраста вводят внутримышечно 250, 500 или 1000 ЕД хорионического гонадотропина (хориогонина) от 1 до 3 раз в неделю, на курс лечения 6-18 инъекций. М. Г. Георгиева (1969) рекомендует вводить хориогонин по 500-700 ЕД 1 раз в день в течение 3 дней в паховый канал со стороны неопущенного яичка, что оказывает, кроме обычного, местное депрессорно-лизирующее действие. При выраженной андрогенной недостаточности возможно сочетанное применение нероболила (неробола) и хориогонина в дозах, соответствующих возрасту. В период полового созревания при явных признаках гипогонадизма целесообразно назначать внутримышечные инъекции тестостерона по 10-20 мг через день (на курс 15-20 инъекций). После этого проводится лечение хориогонином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю (на курс 12 инъекций).

Основным методом лечения крипторхизма остается оперативный (орхипексия). Мы считаем, что орхипексию целесообразно проводить в возрасте 5-6 лет, к моменту поступления ребенка в школу. Более раннее оперативное лечение, очевидно, не имеет смысла, так как в этом возрасте еще не сформированы сосудистая система и семенной канатик.

Существует большое количество способов низведения яичек в мошонку. Но все они различаются в конечном счете лишь методами фиксации.

Операцию проводят под наркозом. Разрез производят в паховой области, как при грыжесечении. После вскрытия передней стенки пахового канала отыскивают яичко. Основным методом низведения яичка в мошонку является мобилизация семенного канатика (рис. 9, а). При этом следует обязательно отделить от него незаращенный влагалищный отросток брюшины (рис. 9, б). При наличии грыжи влагалищный отросток превращается в грыжевой мешок. В таком случае его следует вскрыть, затем с помощью гидравлической препаровки рассечь в поперечном направлении брюшину, покрывающую семенной канатик, и, снимая ее с семенного канатика, выделить, прошить и перевязать шейку грыжевого мешка. После этого следует пальцем проникнуть во внутреннее кольцо пахового канала, тупо расшить его в медиальном направлении и отделить брюшину от семенного канатика. Тщательное отделение грыжевого мешка и брюшины от семенного канатика в большинстве случаев способствует низведению яичка в мошонку. Следует критически относится к рекомендациям пересекать яичковую артерию для удлинения семенного канатика, так как это может привести к атрофии яичка из-за нарушения питания. Однако при короткой сосудистой ножке возможна аутотрансплантация яичка в мошонку с использованием для артериализации его нижнюю надчревную артерию или же, что менее благоприятно, пересадка яичка на подвздошные сосуды. В соответствующей половине мошонки, раздвигая ткани, создают ложе для яичка. У взрослых чаще фиксируют яичко в мошонке толстой шелковой лигатурой, прошитой за мобилизованные оболочки яичка, выведенной через дно мошонки и прикрепленной посредством эластической резиновой тяги к специальной манжетке, надетой на верхнюю треть голени. Операцию заканчивают пластикой пахового канала по способу Мартынова или Кимбаровского.

У детей орхипексию можно выполнять в 2 этапа методом Торека - Герцена и его модификациями. После мобилизации семенного канатика яичко проводят в соответствующую половину мошонки. Через разрез в дне мошонки и кожи бедра яичко подводят и подшивают к широкой фасции бедра. Затем над яичком сшивают края разрезов мошонки и кожи бедра. Ногу укладывают на шину Белера.

Больных выписывают на 10-12-й день после операции. Второй этап операции производится через 2-3 мес. Он заключается в иссечении кожного анастомоза и зашивании небольших ран на бедре и мошонке.

Операция при эктопии бывает достаточно проста вледствие значительной длины семенного канатика. Поперечная эктопия яичка лечения не требует.

При двусторонней ретенции вопрос решается индивидуально с учетом жалоб больного и сохранности одного из яичек. Предпочтение следует отдавать раздельному низведению яичек. При этом мы начинаем с менее сложного оперативного вмешательства.

Прогноз при крипторхизме, обусловленном ретенцией яичек, улучшается после оперативного лечения. Бесплодие излечивается у 80% оперированных при одностороннем и у 30% - при двустороннем крипторхизме.

Аномалии количества и структуры яичек

Причиной нарушения нормального хода эмбриогенеза половых желез могут быть хромосомные аномалии (структурные или количественные), нарушения хода дифференцировки половых желез на ранних этапах эмбрионального развития вследствие тяжелых инфекционных заболеваний, интоксикаций, алиментарной дистрофии или гормональных сдвигов у беременной. Чисто количественные аномалии яичек встречаются крайне редко, в большинстве случаев они сочетаются с их структурными изменениями.

Полиорхизм . Наличие более 2 яичек является редкой аномалией. Описано 36 случаев полиорхизма . Добавочное яичко может иметь свой придаток и семявыносящий проток. Яичко и придаток обычно недоразвиты. Пальпации недостаточно для подтверждения наличия дополнительного яичка, так как опухоли яичка, добавочные придатки, кисты и другие внутримошоночные образования могут быть ошибочно приняты за дополнительное яичко. Удвоенные яички могут располагаться в брюшной полости и подвергаться дегенеративным изменениям.

Учитывая склонность гипоплазированных яичек к злокачественному перерождению, показано оперативное удаление добавочного яичка с низведением нормального при наличии крипторхизма.

Синорхидизм . Крайне редко наблюдается внутрибрюшное сращение яичек, что препятствует их опущению в мошонку. Гормональных нарушений при этом не выявляется, что отличает данное патологическое состояние от анорхизма и двусторонней брюшной ретенции яичек. Диагностика основана на сканировании и оперативной ревизии забрюшинного пространства.

Монорхизм (односторонняя агенезия яичка) - врожденная аномалия, характеризующаяся наличием одного яичка. Данная аномалия возникает в результате нарушения эмбриональной закладки первичной почки с одной стороны, из которой образуется половая железа, поэтому монорхизм нередко сочетается с врожденной аплазией почки, отсутствием придатка и семявыносящего протока, наблюдается недоразвитие мошонки на соответствующей стороне. Наличие одного нормального яичка не проявляется расстройствами сперматогенеза и эндокринными нарушениями. Если же единственное яичко не опускается в мошонку или находится в рудиментарном состоянии, то наблюдаются признаки гипогонадизма.

Диагноз может быть установлен с помощью ангиографии, сцинтиграфии яичек или при ревизии забрюшинного пространства и брюшной полости.

Лечение. При гипоплазии единственного яичка показана заместительная терапия андрогенами, особенно в период полового созревания. Такая терапия будет способствовать нормальному развитию половых органов.

Анорхизм (гонадная агенезия) - врожденное отсутствие яичек у индивида с кариотипом 46 XY. В связи с тем, что яички в эмбриональном периоде не секретируют андрогены, половые органы развиваются по женскому типу или имеют рудиментарное строение. Гораздо реже при этом наружные половые органы развиваются по мужскому типу. В таком случае отмечаются евнухоидное телосложение, отсутствие придатков яичка, семявыносящих протоков, предстательной железы; мошонка рудиментарная.

Окончательный диагноз ставится после исключения двусторонней брюшной ретенции яичек. Для этого могут быть произведены радионуклидные исследования и сцинтиграфия яичек после введения соединений 99m Tc. После внутривенного введения препарата на γ-камере определяют локализацию и характер крипторхизма. При анорхизме локального накопления препарата не будет. Можно провести пробу с хориогонином на наличие тестикулярных андрогенов в крови. В сомнительных случаях показана оперативная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение. При анорхизме проводится заместительная терапия половыми гормонами в зависимости от строения наружных половых органов и морфотипа больного. Терапия андрогенными препаратами включает назначение метилтестостерона в таблетках по 5 мг 3 раза в день под язык или тестостерона пропионата по 50 мг (1 мл 5% масляного раствора) внутримышечно ежедневно. В дальнейшем можно применять препараты пролонгированного действия: сустанон-250; омнадрен-250, тестенат. Все они вводятся внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2-3 нед. Применяется трансплантация половозрелых яичек на сосудистой ножке, а также свободная пересадка яичек плодов и новорожденных.

Феминизирующая терапия проводится в период полового созревания. При резком недоразвитии вторичных половых признаков назначают 0,1% масляный раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно 1 раз в 7-10 дней. Лечение длится 3-4 мес для стимуляции вторичных половых признаков, после чего переходят на циклическую терапию. Назначают эстрадиола дипропионат по 1 мл 0,1% масляного раствора 1 раз в 3 дня, 5-7 внутримышечных инъекций. Вместе с последней инъекцией вводят прогестерон (1 мл 1% масляного раствора) и затем продолжают вводить его 7 дней подряд внутримышечно. Такие курсы циклической терапии повторяют 4-6 раз.

Гермафродитизм (двуполость) проявляется наличием у одного индивидуума признаков обоего пола. Различают истинный и ложный гермафродитизм. При истинном гермафродитизме в половых железах развиваются элементы как яичковой, так и яичниковой ткани. Половая железа может быть смешанной (овотестис), или, наряду с яичником (чаще слева), с другой стороны существует яичко. Нарушение дифференциации половых желез обусловлено хромосомными мозаиками XX/XY; XX/XXY; XX/XXYY и др., но встречаются также при кариотипе 46ХХ и 46XY. Гонадная ткань развивается неодинаково. На той стороне, где преимущественно развивается яичниковая ткань, сохраняются производные ducti paramesonephrici (матка, труба). На стороне, где формируется яичко, сохраняются производные ducti mesonephrici (семявыносящий проток, придаток яичка). Наружные половые органы имеют двойственное строение с преобладанием мужских или женских половых признаков. Морфотип больных определяется превалированием гормональной активности одной из половых желез в период полового созревания. Половой член развит при наличии гипоспадии, под ним располагается недоразвитое влагалище. Нередко наблюдаются циклические выделения крови из влагалища или мочеполового синуса. Развиваются молочные железы. Психический пол больных определяется чаще воспитанием, а не строением наружных половых органов. В зависимости от строения внутренних и наружных половых органов проводится корригирующее оперативное лечение, а также терапия женскими или мужскими половыми гормонами.

Ложный мужской гермафродитизм отмечается у индивидов с кариотипом 46XY, у которых при наличии яичек наружные половые органы развиваются по женскому или интерсексуальному типу. Причинами ложного мужского гермафродитизма могут быть гормональные сдвиги во время беременности, токсоплазмоз, интоксикации.

К этой аномалии яичек приводит также ряд генетически обусловленных заболеваний, из которых наиболее известен синдром феминизирующих яичек.

Синдром феминизирующих яичек . Эта аномалия развивается у лиц с мужским кариотипом 46XY и женским фенотипом. Она обусловлена нечувствительностью периферических тканей к андрогенам. Наружные половые органы развиты по женскому типу. У больных отсутствуют матка, маточные трубы, влагалище недоразвито, оканчивается слепо. Молочные железы развиты хорошо. Семенники могут располагаться в толще больших половых губ, в паховых каналах, в брюшной полости. Семейный канальцы недоразвиты, межуточная ткань гиперплазирована. Яички продуцируют нормальное количество андрогенов и повышенное количество эстрогенов. Заболевание генетически обусловлено, передается здоровой женщиной, носительницей рецессивного гена, половине своих сыновей.

Лечение путем введения экзогенных андрогенов не вызывает вирилизации. Яички сохраняют, так как они являются источником эстрогенов. Проводят феминизирующую гормональную терапию (см. Анорхизм).

Синдром Клайнфелтера (дисгенезия семенных канальцев) описан в 1942 г. Заболевание обусловлено наличием не менее одной добавочной Х-хромосомы в комплексе половых хромосом. Основная форма кариотипа 47XXY установлена P. Jacobsu I. Strong в 1959 г. Наблюдаются и другие хромосомные варианты этого синдрома - XXXY, XXXXY, XXYY, а также мозаичные формы типа XY/XXY и др. Частота синдрома среди новорожденных мальчиков достигает 2,5:1000. Заболевание проявляется в период полового созревания у относительно нормальных мальчиков. Взрослые мужчины обращаются к врачу по поводу бесплодия.

Клиническая картина характеризуется недостаточным развитием вторичных половых признаков: высоким ростом, евнухоидным телосложением, маленькими яичками, нормально развитым или уменьшенным половым членом, скудным ростом волос на лице и оволосением на лобке по женскому типу. У 50% больных выявляется гинекомастия. Клиническое проявление андрогенной недостаточности объясняется нарушением рецепции тканями тестостерона. Иногда отмечается различная степень психического недоразвития (более отягощена у больных с большим числом X-хромосом). При исследовании эякулята выявляется азооспермия. Устанавливается наличие X-полового хроматина в ядрах клеток слизистой оболочки полости рта.

При биопсии яичек определяется аплазия сперматогенного эпителия с гиалинозом семенных канальцев и гиперплазией интерстициальных клеток. Гормональная картина характеризуется низким уровнем тестостерона и высокими показателями ФСГ и ЛГ в плазме крови.

Описан хроматинотрицательный вариант синдрома Клайнфелтера с кариотипом 47 XYY. Гораздо реже у больных наблюдается полисомия Y-хромосом с набором XYYY или XYYYY. Индивиды с таким набором хромосом отличаются высоким ростом, физической силой, психопатическим поведением с чертами агрессивности и легкой степенью умственной отсталости. Частота этого синдрома среди новорожденных мальчиков 1:1000. Мужчины с кариотипом 47XYY фертильны. Дети от них могут иметь нормальный кариотип или иногда гетероплоидный набор хромосом.

Лечение заключается в назначении тестостерона и других андрогенов, витаминотерапии. Однако заместительная терапия бывает недостаточно эффективной из-за нарушения рецепции андрогенов клетками-мишенями придаточных половых желез, половых органов и других тканей. Гинекомастия подлежит оперативному лечению, так как опасна милигнизация молочных желез.

В период полового созревания и позднее проводится лечение тестенатом, сустаноном-250 или омнодреном-250, которые вводятся внутримышечно по 1 мл через каждые 3-4 нед. Лечение направлено на развитие вторичных половых признаков, рост полового члена, поддержание и усиление либидо. Сперматогенез не восстанавливается.

Синдром Шерешевского - Тернера является вариантом чистой дисгенезии половых желез. Заболевание описано в 1925 г. Н. А. Шерешевским у женщин. В 1938 г. Тернер для характеристики этого синдрома предложил основные симптомы: инфантилизм, крыловидная шейная складка, вальгусная девиация локтевых и коленных суставов. Кроме того, синдром Шерешевского - Тернера проявляется низким ростом (широкий плечевой пояс, узкий таз, укорочение нижних конечностей с деформацией пальцев рук и ног). При этом заболевании выражен половой инфантилизм. Яичники у женщин недоразвиты, в них практически отсутствует фолликулярный эпителий, продукция эстрогенов находится на очень низком уровне. Это приводит к недоразвитию матки, влагалища, аменорее, бесплодию, отсутствию вторичных половых признаков.

Было установлено, что более половины женщин с этим синдромом имеют моносомию Х-хромосом, кариотип 45X0. Возникновение этой аномалии связывают с нарушением сперматогенеза или овогенеза у родителей. Наблюдаются мозаичные формы (X0/XX, X0/XY). Реже фенотипический синдром Тернера определяется у мужчин с кариотипом 46XY. Этиология заболевания в таком случае объясняется наличием транслокации части Х-хромосом на Y-хромосому. Иногда выявляется мозаика X0/XY. Синдром Тернера проявляется у мужчин низким ростом и указанными изменениями тела, а также анатомическим и функциональным гипогонадизмом (гипотрофией половых органов, двусторонним крипторхизмом, низкой выработкой тестостерона, гипоплазированными яичками).

Лечение заключается в проведении феминизирующей терапии женщинам и назначении андрогенов мужчинам. Для стимулирования роста больных и развития наружных половых органов можно проводить лечение анаболическими гормонами и витаминотерапию.

Синдром Дель - Кастилло (терминальная агенезия). Этиология заболевания изучена недостаточно. Заболевание проявляется у взрослых мужчин с нормально развитыми наружными половыми органами и выраженными вторичными половыми признаками. Основной жалобой является бесплодие. Яички у больных нормальных размеров или слегка уменьшены. Гинекомастия не выявляется.

При исследовании эякулята определяется аспермия, реже - азооспермия. При гистологическом изучении биопсийного материала яичка выявляется отсутствие сперматогенного эпителия в канальцах. Базальная мембрана их выстлана лишь клетками Сертоли. Межуточная ткань яичка при этом синдроме не страдает. Секреция половых гормонов снижена. Уровни гонадотропинов повышены. При генетических исследованиях у больных устанавливается нормальный кариотип 46XY.

Del Castillo и соавт. (1947) считали терминальную агенезию врожденным пороком. В дальнейшем аналогичные изменения в канальцах яичек (терминальная атрофия) определялись у больных после лучевого воздействия и в эксперименте на животных при применении цистостатических препаратов.

Прогнозе отношении восстановления сперматогенеза неблагоприятный.

Врожденная гипоплазия яичек . Этиология полностью не изучена. В основе ее лежит недоразвитие половых желез в эмбриональном периоде, при отсутствии цитогенетических отклонений, у больных с мужским кариотипом 46XY. Гипоплазия чаще диагностируется случайно, при обращении пациентов по поводу бесплодного брака. Характерными для всей этой группы больных являются уменьшенные размеры яичек, расположенных в мошонке, гипоплазия придатков яичек, полового члена, предстательной железы, недостаточное терминальное оволосение, сопровождающееся иногда диспропорциональным развитием частей тела, псевдогинекомастией. При исследовании биоптатов яичка выявляется различной степени гипоплазия сперматогенного эпителия в канальцах, спермин встречаются редко или совсем отсутствуют. В межуточной ткани отмечаются дегенерация и скопление клеток Лейдига. Секреция половых гормонов снижена при повышенном или пониженном уровне гонадотропинов.

Лечение заключается в проведении андрогенной терапии или назначении гонадотропинов, биогенных стимуляторов, витаминов А, Е и др.

Аномалии полового члена и мочеиспускательного канала

Гипоспадия - врожденное недоразвитие губчатой части уретры с замещением недостающего участка соединительной тканью и искривлением полового члена в сторону мошонки. Она является одной из наиболее часто встречающихся аномалий мочеиспускательного канала (у 1 из 150-300 новорожденных). Гипоспадия развивается вследствие задержки или нарушения формирования уретры на 10-14-й неделе эмбрионального развития. Причинами ее могут быть экзогенные интоксикации, внутриутробные инфекции, гиперэстрогения у матери во время формирования у плода половых органов и мочеиспускательного канала. В результате наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается выше естественного и может располагаться в области венечной борозды, на вентральной поверхности полового члена, в области мошонки или промежности. В зависимости от локализации наружного отверстия уретры различают головчатую, стволовую, мошоночную и промежностную гипоспадию. При любой форме гипоспадии между наружным отверстием и головкой сохраняются узкая полоска слизистой оболочки и плотный фиброзный тяж (хорда). При этой форме аномалии мочеиспускательный канал становится короче кавернозных тел. Наличие укороченной уретры и короткой неэластичной хорды приводит к искривлению полового члена. Головка полового члена пригнута книзу, широкая, а препуциальный мешок имеет вид капюшона.

Клиническая картина. Жалобы больных зависят от их возраста и от вида гипоспадии. Если детей беспокоит главным образом расстройство мочеиспускания, то взрослых - затруднение или невозможность полового акта.

При головчатой гипоспадии, на которую приходится почти 70% всех гипоспадии, дети и взрослые жалоб почти не предъявляют. Мочеиспускательный канал при этом открывается у места обычного расположения уздечки, что не вызывает особых расстройств. Жалобы возникают лишь при наличии стеноза наружного отверстия или при слишком сильно наклоненной головке, когда моча попадает на ноги.

При стволовой гипоспадии деформация полового члена более выражена. Наружное отверстие располагается на задней поверхности полового члена между головкой и корнем мошонки. Во время мочеиспускания струя направлена книзу, что затрудняет опорожнение мочевого пузыря. Эрекция становится болезненной, а деформация полового члена нарушает половой акт.

При мошоночной гипоспадии половой член несколько уменьшен и напоминает клитор, а наружное отверстие уретры располагается в области расщепленной, напоминающей половые губы, мошонки. Больные при этом мочатся по женскому типу, моча разбрызгивается, что вызывает мацерацию внутренних поверхностей бедер. Новорожденных с мошоночной гипоспадией иногда ошибочно принимают за девочек или ложных гермафродитов.

При промежностной гипоспадии отверстие уретры располагается еще более кзади на промежности. Половой член также напоминает клитор, а расщепленная мошонка - половые губы. Промежностная гипоспадия часто сочетается с крипторхизмом, что еще больше затрудняет половую дифференциацию больных.

Дети рано начинают понимать свою неполноценность, становятся замкнутыми, раздражительными, уединяются. После окончания полового развития они жалуются на невозможность совершения полового акта.

Диагностика типичной гипоспадии особых трудностей не вызывает. Однако дифференцировать мошоночную и промежностную гипоспадию от женского ложного гермафродитизма подчас очень трудно. Необходимо обращать внимание на крайнюю плоть, которая у мальчиков с гипоспадией располагается на дорсальной поверхности полового члена. При ложном гермафродитизме она переходит на вентральную поверхность клитора и сливается с малыми половыми губами. Влагалище у этих больных хорошо сформировано, но иногда как дивертикул выходит из просвета уретры. Необходимо также исследовать содержание 17-КС в моче и выявлять мужской и женский хроматин. Из рентгенологических методов применяют генитографию (для обнаружения матки и придатков), уретрографию для выявления мочеполового синуса и оксигеносупраренографию. Значительные возможности имеет ядерно-магнитно-резонансная и ультразвуковая диагностика. В особо затруднительных случаях для выявления яичников производят лапароскопию или лапаротомию.

Лечение. Головчатая гипоспадия и гипоспадия дистальной стволовой трети мочеиспускательного канала, если нет значительного искривления полового члена или стеноза, в хирургической коррекции не нуждается. В остальных случаях оперативное лечение является методом выбора.

К настоящему времени предложено много различных оперативных методов лечения, но общими для всех являются следующие рекомендации: производить операцию уже в первые годы жизни, т. е. еще до появления необратимых процессов в кавернозных телах; первый этап операции - выпрямление полового члена - осуществляют в возрасте 1-2 года; второй этап - создание недостающего отрезка уретры - в возрасте 6-13 лет.

Первый этап заключается в тщательном иссечении хорды (рубцовых тканей на задней поверхности), фиброзной перегородки кавернозных тел, мобилизации полового члена из рубцов в мошонке и иссечении уздечки. Одновременно производятся выделение наружного отверстия уретры и перемещение его кверху. Для нормального развития кавернозных тел образовавшийся после выпрямления дефект полового члена подлежит закрытию кожным лоскутом. Применяется много различных методов закрытия дефекта кожи (мостовидные лоскуты кожи живота или бедра, перемещение кожи крайней плоти из верхней части головки полового члена на нижнюю, применение филатовского стебля и т. д.). Однако эти методы не получили широкого распространения. Чаще всего для замещения дефекта применяют так называемую унифицированную схему, когда используют кожу препуциального мешка и мошонки в виде мобильных треугольных лоскутов на широком питающем основании [Савченко H. Е., 1977] (рис. 10). Унификация позволяет мобилизовать и переместить запасы кожи крайней плоти и мошонки по методу Смита-Блекфилда в модификации H. Е. Савченко (рис. 11). Как правило, после операции наблюдаются смещение мочеиспускательного канала в проксимальном направлении и увеличение степени гипоспадии. Однако это не влияет на дальнейший ход операции. Половой член затем фиксируют на 8-10 дней к коже живота. Операция заканчивается отведением мочи через уретральный катетер.

Второй этап операции производится не ранее чем через 6 мес после первого. Предложено около 50 различных способов формирования мочеиспускательного канала. Однако наиболее перспективными являются методы с использованием близлежащих тканей. Так, например, по Дюплею, на нижней поверхности полового члена от головки и вокруг отверстия уретры выкраивают кожный лоскут и формируют мочеиспускательный канал (рис. 12). Затем уретру погружают путем сшивания по средней линии оставшимися по бокам лоскутами. Если кожи недостаточно, то погрузить вновь созданную уретру можно встречными треугольными лоскутами. Если же дефект кожи носит тотальный характер на всем протяжении полового члена, то уретру можно временно погрузить в мошонку. После приживления на мошонке производят параллельные разрезы и выкраивают лоскуты для прикрытия вновь сформированного мочеиспускательного канала по Сесилу - Калпу (рис. 13). Методика операции в модификации Н. Е. Савченко позволяет унифицировать пластику мочеиспускательного канала при всех видах гипоспадии и является методом выбора. Во избежание эрекции всем больным после операции назначают транквилизаторы, валериану или бромиды (камфоры монобромид, натрия бромид).

Эписпадия - порок развития мочеиспускательного канала, для которого характерно недоразвитие или отсутствие на большем или меньшем протяжении верхней его стенки. Встречается реже, чем гипоспадия, примерно у 1 из 50000 новорожденных. У мальчиков различают эписпадию головки, эписпадию полового члена, тотальную эписпадию. Мочеиспускательный канал в этих случаях расположен на дорсальной поверхности полового члена между расщепленными пещеристыми телами. При любой форме эписпадии половой член в той или иной степени уплощается и укорачивается за счет подтянутости к передней брюшной стенке, а крайняя плоть сохраняется лишь на его вентральной поверхности. Причиной эписпадии является неправильное развитие мочеполового синуса, полового бугорка и урогенитальной мембраны. В результате смещения уретральной пластинки она оказывается над половым бугорком. Половые складки при формировании мочеиспускательного канала не срастаются, оставляя расщепленной его верхнюю стенку.

Клиническая картина. Симптоматика зависит от формы эписпадии.

Эписпадия головки полового члена характеризуется расщеплением спонгиозного тела головки по дорсальной поверхности, где у венечной борозды определяется наружное отверстие мочеиспускательного канала. Головка уплощена. При эрекции отмечается незначительное искривление полового члена кверху. Мочеиспускание не нарушено, отмечается лишь ненормальное направление струи мочи.

Эписпадия полового члена сопровождается уплощением, укорочением и искривлением его кверху. Головка и пещеристые тела расщеплены, по дорсальной поверхности свободны от крайней плоти, которая сохраняется лишь на вентральной стороне полового члена. Наружное отверстие в виде воронки открывается на теле полового члена или у корня его. От наружного отверстия до головки тянется уретральный желоб, выстланный полоской слизистой оболочки. Сфинктер мочевого пузыря сохранен, тем не менее нередко отмечается слабость его. Поэтому при напряжении брюшного пресса может наблюдаться недержание мочи. Значительное разбрызгивание мочи заставляет мочиться сидя, оттягивая половой член к промежности. У взрослых присоединяются жалобы на затруднение или невозможность совершения полового акта из-за деформации и искривления полового члена, усиливающихся во время эрекции.

Тотальная эписпадия характеризуется полным отсутствием передней стенки мочеиспускательного канала, расщеплением на всем протяжении пещеристых тел и сфинктера мочевого пузыря. Половой член недоразвит, изогнут кверху и подтянут к животу. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у основания полового члена и ограничено сверху кожной складкой передней брюшной стенки. Из-за постоянного подтекания мочи имеется мацерация кожи промежности и бедер. При тотальной эписпадии наблюдается значительное расхождение костей лобкового симфиза, в связи с чем у больных отмечаются утиная походка и распластанный живот.

Заболевание сочетается с крипторхизмом, гипоплазией яичек, с недоразвитием мошонки, предстательной железы и пороками развития верхних мочевых путей. Тотальная эписпадия обусловливает наибольшую степень расстройств мочеиспускания и полностью лишает взрослых больных половой функции.

Диагностика эписпадии трудностей не вызывает и основывается на простом осмотре больных. Необходимо исследовать почки и верхние мочевые пути для исключения аномалии и пиелонефрита.

Лечение. Эписпадия головки в коррекции чаще всего не нуждается. В остальных случаях показано оперативное лечение, которое должно быть направлено на восстановление мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, коррекцию деформаций и искривления полового члена. Выбор метода операции должен производиться в зависимости от формы эписпадии и индивидуальных особенностей больного. Оперативная коррекция выполняется в возрасте 4-5 лет. Перед операцией необходимо устранить опрелости и мацерацию кожи.

Значительные трудности возникают при восстановлении сфинктера мочевого пузыря с последующей пластикой мочеиспускательного канала. Наибольшее распространение получили операции пластики шейки мочевого пузыря и уретры по Юнгу - Диссу и пластики шейки мочевого пузыря по Державину.

Операция Юнга - Дисса заключается в иссечении рубцовой ткани и формировании задней уретры и шейки мочевого пузыря за счет мочевого треугольника. Мочевой пузырь вскрывают разрезом от верхушки до наружного сфинктера. С боков выкраивают и иссекают 2 треугольных участка слизистой оболочки. Из оставшейся срединной дорожки слизистой оболочки формируют уретру. Демукузированные боковые лоскуты мобилизуют и сшивают внахлест, формируя шейку мочевого пузыря. Лобковые кости сближают капроновыми швами. Сформированную дистальную часть мочеиспускательного канала погружают, сшивая над ней пещеристые тела за белочную оболочку и кожу полового члена (рис. 14). Для отведения мочи используют эпицистостому.

Операция Державина заключается в формировании сфинктера мочевого пузыря без рассечения стенки за счет продольного гофрирования шейки и стенки его. Продольным чрезлобковым рассечением тканей обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Затем на катетере двумя рядами погружных швов инвагинируют каждый раз продольную полоску мочевого пузыря шириной около 3 см на протяжении 6-7 см (рис. 15). Добившись плотного охвата катетера ушитыми тканями, дренируют паравезикальное пространство, послойно ушивая рану. Катетер оставляют на 12-14 дней для дренирования мочевого пузыря.

Пластика мочеиспускательного канала применяется как самостоятельная операция при эписпадии головки или полового члена, она может также являться завершающим этапом в лечении тотальной эписпадии. Различные методы формирования мочеиспускательного канала при эписпадии отличаются друг от друга степенью мобилизации слизистой оболочки при создании уретральной трубки, а также перемещением ее на вентральную поверхность или оставлением на тыльной поверхности полового члена.

Операция Дюплея (рис. 16). Разрезом, окаймляющим наружное отверстие мочеиспускательного канала и продолжающимся на границе слизистого и кожного покрова, выкраивается лоскут, ширина которого должна быть не менее 14-16 см. Края лоскута отсепаровываются от кавернозных тел на 3-4 мм и сшиваются на катетере тонкими синтетическими нитями на протяжении стволовой части. Вторым рядом швов сближают кавернозные тела, третьим - кожу. Для отведения мочи используют уретральный катетер или накладывают цистостому. При этой операции существует опасность образования уретральных свищей по линии совпадения швов уретры и кожи.

16. Этапы пластики уретры при эписпадии по Дюплею (а - д)

Этого недостатка лишен способ Тирига (рис. 17). При нем линии внутреннего и наружного швов находятся в разных проекциях. Кроме того, за счет мобилизации кожных лоскутов возможно формирование уретральной трубки большого размера. При недостатке кожи рана полового члена может подшиваться к передней брюшной стенке с последующим использованием кожи живота для закрытия кожного дефекта (рис. 18).

Пластика уретры по Юнгу заключается в перемещении вновь сформированного мочеиспускательного канала на вентральную поверхность полового члена (рис. 19). Разрез производят по обе стороны уретральной борозды и окаймляют наружное отверстие мочеиспускательного канала, который потом мобилизуют до бульбозного отдела. Края лоскута на остальном протяжении полностью отделяют от одного из пещеристых тел и спонгиозного тела головки. С другой стороны лоскут мобилизуют лишь для захвата швами. После формирования уретральной трубки на катетере ее перемещают на вентральную поверхность и фиксируют там за счет сшивания над ней кавернозных и спонгиозных тел. После этого третьим рядом швов сшивают кожу полового члена. Отведение мочи осуществляется с помощью цистостомы.

У взрослых при пластике уретры нами получены лучшие результаты у оперированных по способу Юнга. Следует отметить, что при всех вариантах операций наиболее трудным моментом является формирование головчатого отдела мочеиспускательного канала.

Скрытый половой член . Считается довольно редко встречающимся пороком развития, при котором половой член не имеет собственной кожи и располагается под кожей лобка, мошонки, промежности или бедра. Эта аномалия должна быть дифференцирована от micropenis или от врожденного отсутствия полового члена, при котором нередко отмечается расщепление мошонки, а наружное отверстие редуцированного мочеиспускательного канала открывается на промежности или в прямой кишке.

Лечение должно быть оперативным и заключается в высвобождении полового члена из клетчатки и формировании собственного кожного покрова.

Для профилактики расстройств психического состояния ребенка, а также для создания благоприятных условий для развития пешеристых тел оперативное лечение показано в возрасте от 3 до 6 лет.

Фимоз, короткая уздечка полового члена . Частым пороком развития полового члена является фимоз - сужение крайней плоти, препятствующее освобождению головки из препуциального мешка. При фимозе внутри препуциального мешка скапливается беловатое сальное вещество (смегма), продуцируемое железами, расположенными на головке полового члена. Смегма может сгущаться, инкрустироваться солями, а при присоединении инфекции - разлагаться, вызывая воспаление головки и крайней плоти полового члена (баланопостит), что в дальнейшем может привести к развитию рака. Выраженный фимоз может вызвать затруднение мочеиспускания у детей, задержку мочи и даже явиться причиной расширения верхних мочевых путей (уретерогидронефроза).

Лечение. У детей нередко удается освободить головку полового члена после расширения отверстия крайней плоти и разъединения рыхлых спаек между головкой и внутренним листком крайней плоти металлическим зондом. У взрослых, а также при выраженном фимозе у детей показана операция - круговое иссечение крайней плоти с последующим сшиванием внутреннего и наружного листков ее, рассечение крайней плоти и др.

Одним из опасных осложнений фимоза является парафимоз, когда вследствие каких-либо причин (половой акт, мастурбация и др.) суженная крайняя плоть сдвигается за головку полового члена, развивается ее отек, что приводит к ущемлению головки и нарушению ее кровоснабжения. При отсутствии срочной помощи может развиться некроз ущемленной головки полового члена.

Лечение парафимоза заключается в попытке вправления обильно смазанной вазелиновым маслом головки полового члена. Если эти попытки не приводят к успеху, то производится рассечение ущемляющего кольца. В последующем показано круговое иссечение крайней плоти в плановом порядке.

Короткая уздечка полового члена может сопутствовать фимозу или встречаться самостоятельно. Короткая уздечка препятствует освобождению головки полового члена из препуциального мешка, вызывает искривление полового члена при эрекции и возникновение боли при половом сношении. При этом короткая уздечка нередко надрывается, вызывая кровотечение.

Лечение заключается в рассечении короткой уздечки в поперечном направлении и сшивании раны продольно.

Начинается ещё у плода в утробе матери, в начале третьего месяца беременности. Сначала формируется головка полового члена и его пещеристые тела. Затем начинает расти кожный покров полового члена. Одновременно с формированием полового члена и мочеиспускательного канала формируется мошонка. Опущение мужских половых желез (яичек) в мошонку происходит приблизительно на восьмом месяце беременности.

Мужские половые железы - яички - осуществляют двойную функцию:

1. в них развиваются мужские половые клетки - сперматозоиды;
2. образуют мужские половые гормоны - тестостерон обусловливает специфические черты строения мужского организма, а ингибин - тормозит секрецию фолликулостимулирующего гормона передней доги гипофиза.

Интенсивный рост яичек происходит:

• от рождения до 1 года - размеры яичек увеличиваются в среднем в 3,7 раз, по массе - в 3,6 раза;
• от 10 до 15 лет - увеличиваются в размерах - в 7,5 раза, по массе - в 9,5 раза.

Простата и семенные пузырьки выполняют функцию дополнительных желез полового аппарата. До наступления половой зрелости простата представляет собой мышечный орган. Железистая её часть развивается до периода полового созревания и достигает дефинитивного строения в 17 лет.

Мужские половые гормоны - андрогены - способствуют развитию вторичных половых признаков, стимулируют рост и развитие наружных половых органов, определяют рост волос на лице, стимулируют сперматогенез.

Гипофункция яичников вызывает прекращение полового созревания, позже окостенения хрящей. При нарушении инкреторной функции тестикул половое развитие не происходит, развивается евнухоидизм, ожирение , отсутствуют вторичные половые признаки, нарушаются пропорции тела - короткая верхняя половина туловища, ноги и руки длинные.

Гиперфункция мужских половых желез вызывает преждевременное половое созревание, ускоренное физическое развитие. У мальчиков половое созревание начинается с 10-11 лет. В это время отмечаются увеличение полового члена и яичек, рост гортани. К 12-13 годам происходит усиление роста яичек и полового члена, начинается оволосение в области половых органов, аналогичное с женским. В 14 лет меняется голос, возникает отёк грудных желез, гинекомастия . В 15 лет пигментируется мошонка, возникает оволосение паховых впадин, начинается оволосение лица (появляются усы и борода), происходит значительное увеличение яичек, появляются первые поллюции (эякуляции). В 16-17 лет наблюдается усиление роста волос на лице, в паховых впадинах, оволосение на лобке приобретает мужской характер - в виде ромба.

Следует подчеркнуть, что инкреция гонад несомненно меняется с возрастом, быстро увеличивается в период полового созревания и резко уменьшается (особенно у женщин) в позднем онтогенезе. Быстрое развитие гонад и соответствующее повышение инкреции половых гормонов в период второго детства (8-12 лет - у мальчиков и 8-11 лет - у девочек), подростковый (13-16 лет - у мальчиков и 12-15 лет - у девочек) и юношеский период (17-21 лет у юношей и 16-20 - у девушек) бесспорно имеют очень большое значение для темпов роста, формообразования и интенсивности обмена веществ в эти периоды. Здесь инкреция половых гормонов вместе со всей эндокринной ситуацией может иметь значение одного из ведущих факторов развития.

У зародыша человека вначале закладываются индифферентные внутренние и наружные половые органы, а затем формируются внутренние и наружные мужские или женские половые органы в их окончательном виде.

Зачатки индифферентных половых желез у зародыша человека появляются в стенке полости тела на 4-й неделе эмбрионального развития из зачатков эпителия, располагающегося кпереди и медиальнее от закладок правой и левой первичных почек, на протяжении от IV шейного до V поясничного сегментов тела. На 5-й неделе из клеток, выстилающих полость тела, формируется бороздка. Затем бороздка углубляется, края ее сближаются и она превращается в парамезонефральный проток, открывающийся в мочеполовую пазуху. На вентромедиальной поверхности первичной почки начинает формироваться будущая половая железа. В этом месте с каждой стороны от корня брыжейки образуется валикообразное возвышение - мочеполовая складка. В дальнейшем каждая из этих складок продольной бороздкой делится на медиальную часть - половую складку, где затем образуется половая железа, и латеральную часть, представляющую собой первичную почку, а также проток первичной почки и парамезонефральный проток.

На 7-й неделе развивающиеся половые железы (гонады) начинают дифференцироваться либо в семенники, либо в яичники. При формировании семенников протоки первичных почек превращаются в выводящие протоки мужских половых желез, а парамезонефральный протоки почти полностью редуцируются. Если происходит формирование яичников, то из парамезонефральных протоков развиваются маточные трубы, матка и часть влагалища, а протоки первичных почек превращаются в рудиментарные образования. Наружные половые органы закладываются у зародыша на 7-й неделе эмбрионального развития в индифферентной форме: в виде бугорка, половых складок и валиков. Из этих закладок затем развиваются наружные мужские или женские половые органы.

Развитие внутренних мужских половых органов

На 7-м месяце внутриутробного развития из соединительной ткани, окружающей развивающуюся мужскую половую железу, формируется белочная оболочка. К этому времени половая железа становится более округлой, в ней образуются тяжи, дифференцирующиеся в семенные канальцы.

При развитии мужской половой железы из канальцев первичной почки формируются выносящие канальцы яичка, а из краниальной части протока первичной почки - проток придатка яичка. Несколько краниально расположенных канальцев первичной почки превращаются в привесок придатка яичка, а каудально лежащие канальцы преобразуются в придаток привеска яичка. Из остальной части протока первичной почки (каудальнее придатка яичка), вокруг которого образуется мышечная оболочка, формируетсясемявыносящий проток. Дистальный отдел семявыносящего протока расширяется и превращается в ампулу семявыносящего протока, из бокового выпячивания протока развивается семенной пузырек. Из концевого суженного отдела протока первичной почки формируется семявыбрасывающий проток, который открывается в мужской мочеиспускательный канал - мужскую уретру.

Краниальный конец парамезонефрального протока преобразуется в привесок яичка, а из слившихся каудальных концов этих протоков возникает предстательная маточка. Остальная часть этих протоков у эмбрионов мужского пола редуцируется.

Яичко с его придатком и рудиментарные образования не остаются на том месте, где они закладывались, а в процессе развития смещаются в каудальном направлении - происходит процесс опускания яичек (descensus testis). В этом процессе главную роль играет направляющая связка яичка. К 3-му месяцу внутриутробного периода яичко находится в подвздошной ямке, к 6-му месяцу подходит к внутреннему кольцу пахового канала. На 7-8-м месяце яичко проходит через паховый канал вместе с семявыносящим протоком, сосудами и нервами, которые входят в состав образующегося в процессе опускания яичкасеменного канатика.

Предстательная железа развивается из эпителия формирующейся уретры в виде клеточных тяжей (до 50), из которых в дальнейшем образуются дольки железы. Бульбоуретральные железы развиваются из эпителиальных выростов губчатой части уретры. Протоки предстательной железы и бульбоуретральных желез открываются своими устьями в тех местах, где происходила закладка этих желез в процессе внутриутробного развития.

Развитие внутренних женских половых органов

В яичнике эмбриона женского пола зона соединительной ткани под слоем зачаткового эпителия выражена слабее, чем в мужской половой железе. Клеточные тяжи менее заметны, половые клетки рассеяны в мезенхимной строме органа. Часть этих клеток растет активнее, они становятся более крупными, окружены более мелкими клетками, формируются первоначальные - примордиальные - фолликулы яичника. В дальнейшем образуетсякорковое и мозговое вещество яичника. В последнее врастают кровеносные сосуды и нервы. По мере развития яичники также опускаются, но на значительно меньшее расстояние, чем яички. От места закладки яичники смещаются вместе с маточными трубами в тазовую область. Опускание яичников сопровождается изменением топографии маточных труб, которые из вертикального положения переходят в горизонтальное.

При развитии яичника оставшиеся канальцы и проток первичной почки становятся рудиментарными - придатками женской половой железы. Краниально расположенные канальцы и прилежащая часть протока превращаются впридаток яичника (надъяичник), а каудальные - в околояичник. Остатки протока первичной почки могут сохранятся в виде сплошного или прерывистого тяжа, лежащего сбоку от матки и влагалища, - этопродольный проток придатка яичника (гарнтнеров канал; ductus epoophori longitudinalis).

Из парамезонефральных протоков развиваются маточные трубы, а из дистальных, сросшихся частей образуются матка и проксимальный отдел влагалища. Из мочеполовой пазухи формируются дисталъный отдел влагалища и его преддверие.

Развитие наружных половых органов

На 3-м месяце внутриутробного развития кпереди от клоачной перепонки из мезенхимы возникает половой бугорок. В основании полового бугорка по направлению к анальному отверстию находится мочеполовая (уретральная) бороздка, которая ограничена с двух сторон половыми складками. По обеим сторонам от полового бугорка и половых складок формируются полулунной формы возвышения кожи и подкожной клетчатки - половые валики. Эти образования представляют индифферентную закладку наружных половых органов, из которых в дальнейшем развиваются наружные мужские или женские половые органы.

Развитие наружных мужских половых органов

У эмбрионов мужского пола индифферентные зачатки подвергаются сложным изменениям. Половой бугорок начинает быстро расти и удлиняться, превращаясь в пещеристые тела полового члена. На нижней (каудальной) их поверхности половые складки становятся более высокими. Они ограничивают мочеполовую (уретральную) щель, которая превращается в желобок. Затем в результате сращения краев желобка образуютсямужской мочеиспускательный канал и губчатое тело полового члена. В процессе роста мочеполовое отверстие из первоначального положения у корня полового члена как бы передвигается на дистальный его конец.

Место закрытия (сращения) уретрального желобка остается в виде рубчика, называемого швом полового члена. Одновременно с формированием мужской уретры над дистальным концом полового члена образуется крайняя плоть. Это связано с развитием вокруг головки полового члена кожной складки.

Половые валики становятся более выпуклыми, особенно в каудальных отделах, они сближаются и срастаются по средней линии. На месте сращения половых валиков возникаетшов мошонки, который тянется от корня полового члена до анального отверстия через всю промежность.

Развитие наружных женских половых органов

У эмбрионов женского пола половой бугорок преобразуется в клитор. Половые складки разрастаются и превращаются в малые половые губы, ограничивающие с боков мочеполовую щель, которая открывается в мочеполовую пазуху. Дистальная часть половой щели становится более широкой и превращается в преддверие влагалища, куда открываются женский мочеиспускательный канал и влагалище. Отверстие влагалища к концу внутриутробного развития становится значительно шире отверстия мочеиспускательного канала. Половые валики преобразуются в большие половые губы, в которых накапливается значительное количество жировой клетчатки, затем они прикрывают малые половые губы.