От каких заболеваний необходимо дифференцировать бруцеллез. Бруцеллез - определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика. Микробиологическая диагностика бруцеллез

Catad_tema Инфекционные заболевания - статьи

Бруцеллез у взрослых

МКБ 10: А23

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР564

Профессиональные ассоциации:

Международная ассоциация специалистов в области инфекций

Утверждены

Международной ассоциацией специалистов в области инфекций

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации ____________________201__г

Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного происхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения. Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырьё (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллёзом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребляется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке (национальные особенности приготовления пищи - строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллёзом.

Больные животные загрязняют бруцеллами почву, подстилку, корм, воду, становящиеся в свою очередь факторами, обусловливающими заражение человека. Зарегистрированы случаи заражения человека при уборке навоза.

Аспирационный путь заражения возможен при ингалировании воздушно-пылевой смеси, содержащей инфицированные фрагменты шерсти, навоза, земли. Этот путь инфицирования возможен при стрижке, сортировке шерсти, вычёсывании пуха и т.п., а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных или обрабатывают сырьё от них. При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз. Возможны случаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий. Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое значение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится обычно 6-9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2-7% случаев.

При этом для бруцеллеза характерен выраженный профессиональный характер заболеваемости: она наиболее распространена в сельской местности среди работников животноводства. Заболеваемость людей связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бруцелл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляют миграции В. melitensis на крупный рогатый скот. Заболевают в основном люди, работающие с животными:

Пастухи,

Ветеринарные и зоотехнические работники,

Сотрудники бактериологических лабораторий,

Рабочие мясокомбинатов, боен и перерабатывающих шерсть фабрик.

Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллёзом. В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы, слизистые оболочки глаза, носа, ротовой полости. Максимальное число заболеваний бруцеллёзом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При заражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. Чаще болеют лица в возрасте 20-50 лет, при этом организм человека – это своеобразный «эпидемиологический» тупик для бруцеллеза и инфекция от больного человека здоровому не передается.

1.4 Классификация

Клиническая классификация, предложеная В.И. Покровским (2004), основанная на общепринятой классификации Г.П. Руднева (1955):

Острый бруцеллез – длительность заболевания до 1,5 месяцев;
Подострый бруцеллез – длительность заболевания до 4 месяцев;
Хронический бруцеллез – длительность заболевания более 4 месяцев. Характерны вариабельность клинических проявлений и рецидивирующее течение. Температурная реакция и другие проявления интоксикации слабо или умеренно выражены. Периоды обострений сменяют ремиссии, длительность которых может достигать 1-2 мес. Ухудшение состояния наблюдают при возникновении свежих очаговых процессов. Клиническая классификация хронического бруцеллеза представлена в таблице 1.
Резидуальный бруцеллез (клиника последствий) - характерны остаточные явления, в основном функционального характера вследствие иммуноаллергической перестройки и расстройств вегетативной нервной системы. Тяжёлые последствия бруцеллёза могут быть связаны с развитием необратимых фиброзно-рубцовых изменений с вовлечением нервных стволов, сплетений и корешков, что провоцирует появление разнообразных неврологических симптомов.

Классификация острого бруцеллеза по степени тяжести:

легко течение;
среднетяжелое течение;
тяжелое течение.

Критерии оценки степени тяжести течения острого бруцеллеза размещены в приложении Г1.

Таблица 1. Клиническая классификация хронического бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)

I. Висцеральная форма	Сердечно-сосудистая, легочная, гепатолиенальная,
II. Костно - суставная или локомоторная форма	Поражение суставов, поражение костей, поражение мягкого скелета, комбинированная
III. Нервная форма (нейробруцеллез)	Поражение периферической нервной системы, поражение центральной нервной системы, психобруцеллез
IV. Урогенитальная форма	Поражение мочеполовой системы
V. Клинически комбинированная форма	Висцеральная + локомоторная и/или др.
VI. Хронический бруцеллез-микст	Бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез, бруцеллез + сифилис и др.

В практической работе врачи, при установлении диагноза, должны руководствоваться Международной классификацией болезней (МКБ -10).

1.5 Кодирование по МКБ-10

Бруцеллез (А23)

А23.0. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа melitensis

А23.1. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа abortus

А23.2. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа suis

А23.3. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа canis

А23.8. Другие формы бруцеллеза

А23.9. Бруцеллез неуточненный

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано осмотр пациента с подозрением на бруцеллез врачом-инфекционистом.

При опросе рекомендуется обратить внимание на наличие фебрильной лихорадки, продолжающейся от нескольких дней до 3-4 недель.

При опросе пациентов рекомендовано обратить внимание на частые боли в различных суставах .

Рекомендовано обратить внимание на умеренно выраженные явления интоксикации на фоне фебрильной лихорадки .

Рекомендовано целенаправленно выяснять данные эпидемиологического анамнеза, уточнять факт пребывания пациента в эндемичном очаге бруцеллеза ;

Рекомендовано целенаправленно выяснять, был ли контакт с крупным и мелким рогатым скотом: участие в окотной компании, стрижке, отеле скота, уборке и уходе за животными ;

Рекомендовано выяснить, употреблял ли пациент сырое молоко и молочные продукты .

2.2. Физикальное обследование

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, эйфоричности, характерной для бруцеллеза.

Оценивается гепатолиенальный синдром, признаки полилимфаденита.

Оценивается неврологический статус. Общее состояние, общемозговая симптоматика: состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, парестезии, признаки поражения корешков спинномозговых нервов. Оценивается ориентация в пространстве, времени. Депрессия, возбуждение.

Исследуется состояние костно-мышечной системы: наличие болей в костях, суставах, мышцах, объем движений в суставах, артриты, миозиты.

Исследуется двигательная сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев. Оценивается объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание. Исследуется объем активных, пассивных движений.

При осмотре больного рекомендовано обратить внимание на влажность кожных покровов и выраженную потливость по ночам .

При пальпации живота рекомендуется обратить внимание на увеличение печени и селезенки .

2.3. Лабораторная диагностика

Рекомендуется проведение развернутого общего анализа крови .

Рекомендовано выполнить биохимический анализ крови (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, антистрептолизин - О, мочевая кислота, ревматоидный фактор, С-реактивный белок

Бактериологический метод рекомендуется проводить пациентам с клиническими симптомами бруцеллеза для определения типа возбудителя для эпидемиологических целей и мониторирования чувствительности бактерии к антимикробным средствам .

Комментарии: Клиническим материалом для отбора проб, предназначенных для дальнейшего исследования на бруцеллез, от лиц с подозрением на бруцеллез, больных людей в зависимости от клинической формы болезни являются: кровь, костный мозг, спинномозговая жидкость, пунктат из лимфоузлов, моча, желчь, суставная жидкость (при артритах), гной (при абсцессах).

Материал от больных с подозрением на бруцеллез забирают при поступлении больного до начала антибиотикотерапии.

При всех формах болезни берут кровь в объеме 10-15 мл с учетом необходимости проведения бактериологических, серологических исследований и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

При проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется: реакция агглютинации - пластинчатая (Хеддльсона), РПГА, ИФА, кожно-аллергическая проба Бюрне .

Для диагностики острого и подострого бруцеллеза проводят реакцию агглютинации и РПГА. В случаях отрицательного результата используют реакцию Кумбса. Может быть использована ИФА .

Для диагностики хронического бруцеллеза и при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА и аллергические тесты.

Рекомендовано мониторирование нарастания титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а также повышение уровней IgG и IgM, что указывает на наличие бруцеллеза.

Комментарии: серологические реакции и аллергическая кожная проба по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменять друг друга. Это обусловливает необходимость применения комплексного серо-аллергического метода, являющегося наиболее надежным способом диагностики бруцеллеза.

В ранние сроки от начала заболевания (в первые 6 месяцев) диагностическая ценность серологического метода выше, чем аллергического; серологические реакции в этот период оказываются положительными почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания процент положительных серологических реакций (реакция агглютинации, РПГА) начинает падать. В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеет реакция Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба.

При проведении обследования нужно учитывать, что если высокие титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, то антитела в низких титрах или их полное отсутствие не исключают возможности заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом 1-2 недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллеза.

Следует иметь в виду, что положительную реакцию агглютинации с бруцеллезным антигеном могут давать также сыворотки, содержащие антитела к микроорганизмам, имеющим общие антигенные детерминанты с бруцеллами (Е. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, S. typhimurium).

Не рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы Бюрне при подозрении у пациента острого бруцеллеза.

Комментарии. Внутрикожная аллергическая проба основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать местной реакцией (отек, болезненность) на внутрикожное введение бруцеллезного аллергена. Реакция специфична, но выявляется у больных позднее, чем антитела, и сохраняется очень долго, иногда годами, после исчезновения клинических симптомов. Необходимо иметь в виду, что аллергическая реакция может быть положительной в случаях бессимптомной инфекции, а также у привитых живой бруцеллезной вакциной и у лиц, длительно контактировавших со специфическим антигеном.

Рекомендуется обследование на ПЦР при подозрении у пациента хронического бруцеллеза, при наличии у него клинических проявлений.

Комментарии. Установлено, что при диагностике бруцеллезной инфекции у людей ПЦР позволяет регистрировать активность инфекционного процесса при большой давности заболевания (60 мес и более). Оценку результатов ПЦР следует проводить с учетом того, что специфический праймер для проведения этой реакции является родовым и выявляет ДНК всех видов бруцелл. В эпидемиологической практике широкое использование ПЦР ограничено вероятностью выявления ДНК бруцелл у лиц без клинических проявлений, имеющих контакт не только с полевыми, но и с живыми вакцинными штаммами, применяемыми для иммунопрофилактики бруцеллеза животных. Важным преимуществом перед иммунологическими тестами выявления бруцеллезного антигена является высокая специфичность ПЦР (отсутствуют перекрестные реакции с ДНК Е. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, Y. pestis EV, S. typhimurium).

2.4. Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение рентгенографии суставов и позвоночника у пациентов с клиническими симптомами бруцеллеза.

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени и селезенки у пациентов с клинической симптоматикой бруцеллеза.

2.5. Дифференциальный диагноз бруцеллеза с другими природно-очаговыми инфекциями

Дифференциальный диагноз бруцеллезной инфекции определяется его клинической формой.

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается симптомами интоксикации. Формы болезни, сопровождающиеся неврологической симптоматикой и поражениями локомоторного аппарата, также необходимо дифференцировать от широкого круга заболеваний.

При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада бруцеллез давно уже ликвидирован (у животных), следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез является завозной инфекцией. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречается. Но иногда заражение происходит от продуктов, инфицированных бруцеллами (брынза домашнего изготовления и др.). Диагностика и дифференциальная диагностика существенно различаются при разных формах бруцеллеза. Острую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза - хорошее самочувствие больных при температуре 39-40 0 С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. При этих болезнях имеются характерные органные поражения - значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения легких. Далее, при острой форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений (метастазов), может быть лишь увеличение печени и селезенки, отсутствуют изменения крови.

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Основным при этих формах является поражение суставов, в связи с чем, их приходится дифференцировать от многих болезней, которые характеризуются появлением артритов. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, паротит эпидемический, краснуха, скарлатина и др.). В этих случаях диагностика облегчается наличием симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов наблюдается при сепсисе и генерализованной форме сапа, мелиоидоза и листериоза. Отличительная особенность - хорошее или удовлетворительное самочувствие больных бруцеллезом. Моноартриты крупных суставов могут быть следствием гонореи или хламидиоза (сочетание с уретритом и другими проявлениями этих болезней).

Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается хронический полиартрит, поэтому дифференцировать нужно от полиартритов другой этиологии. Это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические артриты, саркоидозные. Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний.

Хронические формы бруцеллеза приходится дифференцировать с резидуальными явлениями. Для хронических форм бруцеллеза характерны наличие небольшого повышения температуры тела, признаков интоксикации и появление новых метастазов. Это может быть поражение ранее не измененного сустава, появление новых фиброзитов и др. Характерна также динамика изменений со стороны суставов и других проявлений. Тогда как при резидуальной форме бруцеллеза повышение температуры тела отсутствует и нет заметной динамики в измененных органах (суставы, остаточные рубцовые изменения после хориоретинитов и другие).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение больных бруцеллезом представляет собой серьезную проблему. В ее основе лежит полиморфизм клинических форм заболевания, многообразие определяющих их механизмов, что требует строгой индивидуализации терапии.

При наличии активного острого, подострого инфекционного процесса, хронического бруцеллеза в стадии суб- и декомпенсации, сопровождающегося свободной циркуляцией возбудителя в кровеносном русле, рекомендовано назначение антибактериальных средств.

Комментарии. Недостатком этого способа является слабый эффект при применении антибиотиков с низкой способностью проникать внутрь клетки и с развивающейся резистентностью бруцелл к ним.

Для лечения больных острым бруцеллезом рекомендовано применять рифампицин в дозе 600-900 мг и доксициклин 200 мг ежедневно на протяжении как минимум 6 недель.

Комментарии. Пролонгированная терапия, базирующаяся на использовании по крайней мере двух антибиотиков, используется из-за трудностей в эрадикации возбудителя, его локализации в ретикулоэндотелиальной системе и необходимости в адекватной пенетрации в фагоциты.

Рекомендовано использовать следующие схемы для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза с клиническими проявлениями: тетрациклин и аминогликозиды, или тетрациклин и рифампицин, или ко-тримоксазол, или хлорамфеникол и аминогликозиды, или тетрациклин и фторхинолоны .

Не рекомендовано проводить монотерапию антибактериальными препаратами.

Не рекомендовано при бруцеллезе сокращать длительность лечения антибиотиками менее 30 дней .

Комментарии. Проведение монотерапии антибиотиками и использование антибиотиков менее 30 дней, делают рецидив более вероятным, чем при сочетании 2-х и более антибиотиков и длительном (не менее 6 недель) курс терапии. Продолжительность лечения должна определяться клиническими проявлениями, наличием осложнений.

Для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение нескольких курсов антибиотикотерапии со сменой комбинаций препаратов общей длительностью 6 недель без перерывов после смены антибактериальной схемы и длительностью применения одной схемы не менее 2-х недель.

В лечении больных острым бруцеллезом в периоде реконвалесценции и хроническим бруцеллезом в фазе ремиссии рекомендуется использование иммунокорректоров: тимогексин, левамизол, препараты тимуса (тимуса экстракт, альфа-глутамил-триптофан), глюкозаминилмурамилдипептид, аминодигидрофталазиндион натрия, интерлейкин-2 и др..

Наряду с этим рекомендуются способы лечения больных хроническим бруцеллезом с включением препаратов интерферона, его индукторов, а также комбинаций интерферонов и их индукторов.

В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использовать нестероидных противовоспалительных средств .

С дезинтоксикационной целью в комплексном лечении бруцеллеза рекомендуется применение глюкозо-солевых растворов.

С антиоксидантной и нейропротективной целью рекомендовано использование витаминов группы В и витамина С в комплексном лечении бруцеллеза.

При среднетяжелой и тяжелой формах острого бруцеллеза, при выраженном болевом синдроме, неврологических осложнениях острого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение глюкокортикостероидов короткими курсами.

В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использование немедикаментозных физиотерапевтических методов.

4. Реабилитация

Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом

Собран эпидемиологический анамнез

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, АСЛО, мочевая кислота, ревматоидный фактор, С-реактивный белок)

Выполнено определение специфических антител к антигенам Brucella в крови методом гемагглютинации, непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или компьютерная томография органов брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

Выполнено рентгенологическое исследование суставов и позвоночника (при наличии медицинских показаний)

Этап терапии

Проведена инфузионная дезинтоксикационная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведено комбинированное лечение 2-мя и более антибактериальными лекарственными препаратами с учетом чувствительности Brucella в течение не менее 6 недель

Проведено лечение неспецифическими противовоспалительными лекарственными препаратами из группы ненаркотических анальгетиков, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства и/или глюкокортикостероидов (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведена иммуномодулирующая терапия

Проведена витаминотерапия

Проведено физиотерапевтическое лечение

Этап контроля качества терапии

Достигнута стойкая нормализация температуры на момент выписки из стационара

Достигнуто улучшение или купированы симптомы интоксикации на момент выписки из стационара

Достигнуто улучшение или купированы симптомы органных нарушений опорно-двигательной системы и/или нервной системы и/или половой системы на момент выписки из стационара

Список литературы

Бруцеллез в РФ в 2001-2005 годах: Информационный бюллетень. - Москва, 2007. 12 с.
Возницкая О.Э. Особенности физиотерапии при хроническом бруцеллезе. Адаптация, профилактика и реабилитация в медицине и спорте: материалы XII областной научно-практической конференции: Челябинск, 22 апреля 2010 г. – Челябинск: УралГУФК, 2010. – С. 40-44.
Глыбочко П.В., Евдокимов А.В., Ляпина Е.П., Шульдяков А.А., Понукалин А.Н., Блюмберг Б.И., Седова Л.Н. Совершенствование комплексной терапии больных с патологией органов мошонки, сформировавшейся на фоне хронической бруцеллезной инфекции // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 2. С. 165–170.
Горькова Н.С., Липнягова С.В., Миноранская Е.И., Клеменков С.В. Использование НПВС в сочетании с пелоидотерапией в лечении хронического бруцеллеза // Здоровье и образование в XXI веке: Тез. докл. IV междунар. науч.-практ. конф. М., 2003. - С 116.
Дусейнов К.Д., Мусамбеков А.А., Ран Н.Я., Сидонова Л.Ф. Немедикаментозные методы лечения в реабилитации больных бруцеллезом // Труды всерос. конференции, Новосибирск, 1989. - С.221-222
Желудков М.М. Бруцеллез в России: современная эпидемиология и лабораторная диагностика: дисс. ... доктора медицинских наук: 14.00.30. - Москва, 2009.- 263 с.
Журина Е.В. Препараты интерферона в комплексном лечении больных бруцеллезом: автореф. дис.… канд. мед. наук. Алматы, 1993. - 21 с.
Инфекционные болезни. Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Инфекционные болезни. Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1049 с.
Каратеев Д.Е. Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии остеоартроза // Русский медицинский журнал. - 1997. - Т.5, №15. - С.962-965.
Кулаков Ю.К., Цирельсон Л.Е., Желудков М.М. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов бруцелл, выделенных от собак и оленей в различных регионах России. //"Молекулярная генетика, микробиология и вирусология", №4, 2012., стр.28 - 33
Курманова Г.М. и др. Ронколейкин в лечении больных хроническим декомпенсированным бруцеллезом. // Медицинская иммунология, 2003. - Т.5. - №3-4. - С.455-456
Курманова К.Б., Салтыков В.Г., Аскетов Р.Ж. Опыт применения реаферона в комплексном лечении больных бруцеллезом. // Терап. архив. - 1989. - №2. - С.119-120
Ляпина Е.П., Чесноков И.А., Шульдяков А.А., Елисеев Ю.Ю., Спирин В.Ф., Бушуев Н.А., Анащенко А.В., Евдокимов А.В., Сатарова С.А. Совершенствование физиотерапевтических методов лечения больных хроническим бруцеллёзом // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2010. – Т.12. - №1 (7). – С. 1762-1764.
Ляпина Е.П., Шульдяков А.А., Кожевникова Г.Г. Циклоферон в комплексном лечении больных хроническим бруцеллезом. // Врач: ежемес. н.-практич. и публицистич. журн - 2006. - №12. - С.35-38;
Ляпина Е.П., Анащенко А.В., Евдокимов А.В., Чесноков И.А., Петренко Н.А. Эффективность использования низко интенсивного электромагнитного излучения крайне высокочастотного диапазона в лечении очаговых поражений при хроническом бруцеллезе. Бюллетень медицинских Интернет? конференций, 2012. Том 2. № 6 с. 337-339.
Методические указания. «Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей» МУ 3.1.7.1189-03 МЗ РФ, М.-2003. 58 с.
Мололкина О.Н. Клинико-иммунологические параллели у больных хроническим бруцеллезом на фоне комплексного лечения с использованием циклоферона: автореф. дис. канд. мед. наук. - Саратов, 2006. - 26 с.;
Нанаева Г.К., Исмаилова Ж.С., Сергеева Г.С. Новые подходы в лечении бруцеллеза. (Обзор зарубежной и отечественной литературы). rudocs.exdat.com/docs/index-134962.html (дата обращения 17.01.2014 г.).
Никорюкина И.П., Шагулямов У.Ш. Функциональное состояние печени у больных бруцеллезом под влиянием микроволновой терапии // Реабилитация больных природными и преформированными физическими факторами: Сб. научных трудов / Ташкенский гос.мед ин-т. Ташкент, 1990. - С.68-73.
Нурпейсова А.Х. Клинико-лабораторные критерии диагностики и эффективности терапии хронического бурцеллеза: дисс. ... канд. мед. наук: Санкт-Петербург, 2009.- 171 с.
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2003. - 816 с.
Профилактика бруцеллеза. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7. 2613 - 10, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04. 2010 г. № 39
Решетников А.А., Шульдяков А.А., Андронов Е.В., Ляпина Е.П. Подходы к лечению хронического неактивного бруцеллеза на основе оценки состояния агрегации тромбоцитов и реологических свойств крови // Фундаментальные исследования. - 2011. - №10 (часть 2). - С. 370-374
Сергеева И.В. Ошибки в диагностике хронического бруцеллеза // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 4; URL: www.science-education.ru/110-9838 (дата обращения: 17.01.2014).
Сологуб Т.В. Бруцеллез. Современные подходы к терапии. / Т.В.Сологуб, М.Г.Романцов, А.А.Шульдяков // Пособие для врачей. - Саратов-СПб., 2006. - 28 с.
Таран И.Ф., Швецова Н.М., Сафронова В.М. Влияние иммуномодуляторов на развитие инфекционного и вакцинального процессов, а также на эффективность лечебных препаратов при бруцеллезе. ЖМЭИ. - 1993. - №6. - С.88-89.
Федосеев М.А. Клинико-иммунологическая эффективность лазеротерапии при хроническом бруцеллезе / Автореф. дис....канд. мед. наук. - Москва, 1997. - С.22
Хунданов Л., Марченко В. Микроволновая рефлексотерапия при хроническом бруцеллезе // Врач. - 1993. - №3. - С.53-55;
Царфис П.Г., Решетова Г.Г. Иммунокоррекция у больных хроническим бруцеллезом на санаторно-курортном этапе лечения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1990. - №1. - С.32-35.
Шульдяков А.А, Ляпина Е.П. Спирин В.Ф. Хронический бруцеллез. / Palmarium Academic Publishing ist ein lmprint der. Deutschland, 2012. ? 168 c.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 1032 с.
Agalar C., Usubutun S., Turkyilmaz R. Ciprofloxacin and rifampicin versus doxycycline and rifampicin in the treatment of brucellosis. Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis. 1999 Aug; 18(8): 535-8.
Alp E., Koc R.K., Durak A.C. et al. Doxycycline plus streptomycin versus ciprofloxacin plus rifampicin in spinal brucellosis . BMC Infect Dis 2006; 6:72.
Al-Sibai, M.B.et al. Efficacy of ciprofloxacin for treatment of Brucella melitensis infection. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 36(1):150-2,1992
Arisa et al. Comparative trial of rifampicin – doxycycline versus tetracycline – streptomycin in the therapy of human brucellosis. Antimicrobial Agents Chemotherapy. 28:548 –551.
Arisa.J, Gudiol F, Pallares R, Viladrich PF, Rufi G, Corredoira J, Miravittles Mr. Treatment of human brucellosis with doxycycline plus rifampin or doxycycline plus streptomycin. A randomized, double – blind study. Ann.Internal Med.1992, Jul 1;117 (1):25 – 30.
Ariza J., Bosilkovski M., Cascio A., Colmenero J.D., Corbel M.J. et al. Perspectives for the Treatment of Brucellosis in the 21st Century: The Ioannina Recommendations. PLoS Med December 2007, Volume 4.| Issue 12. е 317. р. 1872-1878
Corbel M (2006) Brucellosis in Humans and Animals: FAO, OIE, WHO. Available: (Дата обращения - январь 2014 г.)
Corbel M.J. Brucellosis: an overview. (First International Conference on Emerrging Zoonoses). Emerg.Infect.dis. 1997;3(2).
Doganay M, Aygen B: Use of Ciprofloxacin in treatment of brucellosis. Eur Journal of Clin Microbiol & Infect Dis 1992, 11:74-75.
Doyle,T.J., Bryan,R.T. Infectious diseases morbidity in the U.S. region bordering Mexico, 1990-1998. Journal of Infectious Disease, 2000, 182(5), 1503-1510.
Duisenova A.K. et al. Ciprofloxacin in the treatment of patient with brucellosis, Antibiot. Khimioter. 2002; 47(10):3-7.
Falagas ME, Bliziotis IA. Quinolones for treatment of human brucellosis: critical review of the evidence from microbiological and clinical studies. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:22-33.
Hasanjani Roushan M.R., Mohraz M, Hajiahmadi M, Ramzani A, Akbar Valayati A (2006) Efficacy of gentamicin plus doxycycline versus streptomycin plus doxycycline in the treatment of brucellosis in humans. Clin Infect Dis 42: 1075–1080.
Hasanjani Roushan MR, Soleimani Amiri MJ, Janmohammadi N, Sadeghi Hadad M, Javanian M, et al. (2010) Comparison of the efficacy of gentamicin for 5 days plus doxycycline for 8 weeks versus streptomycin for 2 weeks plus doxycycline for 45 days in the treatment of human brucellosis: a randomized clinical trial. J Antimicrob Chemother 65: 1028–1035.
Keramat F, Ranjbar M, Mamani M, Hashemi SH, Zeraati F (2009) A comparative trial of three therapeutic regimens: ciprofloxacin-rifampin, ciprofloxacin-doxycycline an doxycycline-rifampin in the treatment of brucellosis. Trop Doct 39: 207–210
Lang R, Raz R, Sacks T, Shapiro M. Ciprofloxacin failure in acute infections due to Brucella melitensis. J Antimicrob Chemother. 1990 Dec; 26(6) : 841-6
Lang R, Raz R, Sacks T, Shapiro M: Failure of prolonged treatment with ciprofloxacin in acute brucellosis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1990, 6:841-46.
Lang, R et al. Quinolones for the treatment of brucellosis. J. Antimicrobial Chemotherapy 1992:29:357 –363.
Lopez-Merino A, Contreras-Rodriguez A, Migranas-Ortiz R, et al. Susceptibility of Mexican brucella isolates to moxifloxacin, ciprofloxacin and other antimicrobials used in human brucellosis. Scand J Infect Dis. 2004;36(9):636-8.
Montejo, J. M et al. Open, randomised therapeutic trial of six antimicrobial regiments in the treatment of human brucellosis. CID 1993; 16:671: - 6.
Oguz Karabay, Irfan Sencan, Derya Kayas, Idris Єahin. Ofloxacin plus Rifampicin versus Doxycycline plus Rifampicin in the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial. BMC Infectious Diseases 2004, 4:18 doi:10.1186/1471-2334-4-18
Pappas G, Seitaridis S, Akritidis N, Tsianos E (2004) Treatment of brucella spondylitis: lessons from an impossible meta-analysis and initial report of efficacy of a fluoroquinolone-containing regimen. Int J Antimicrob Agents 24: 502–507.
Ranjbar M, Keramat F, Mamani M, Rostami Kia A, Khalilian F, et al. (2007) Comparison between doxycycline-rifampin-amikacin and doxyxycline-rifampin regimens in the treatment of brucelosis. Int J Infect Dis 11: 152–156.
Roushan MR, Mohraz M, Janmohammadi N, Hajiahmadi M. Efficacy of cotrimoxazole and rifampin for 6 or 8 weeks of therapy in childhood brucellosis. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:544.
Saltoglu N, Tasova Y, Inal SA, Seki T, Aksu HS: Efficacy of rifampicin plus doxycycline versus rifampicin plus quinolone in the treatment of brucellosis. Saudi Med J 2002, 23:921-4
Shamelian,S.O. Diagnosis and treatment of brucellosis. Neth. J. Med. 2000 May; 56(5): 198-200
Skalsky K, Yahav D, Bishara J, Pitlik S, Leibovici L, et al. (2008) Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 336(7646): 701–704.
Solera J, Martinez-Alfaro E, Espinosa A: Recognition and optimum treatment of brucellosis. Drugs 1997, 53:245-56.
Solera J. Martinez – Alfaro E. Saez L. Meta – analysis of the efficacy of the combination of rifampicin and doxycyclin in the treatment of human brucellosis. Medicina clinica. 102 (19): 731 –8, 1994, May 21.
Solera J., et al. Treatment of human brucellosis with Doxycycline and Gentamycin. Antimicrobial agents and Chemotherapy, 1997; 41 (1): 80 – 84.
Solera J; Rodriges – Zapata M; Geijo P; Largo J; Paulino J; Saez l; Martines - Alfaro E; Sanches L; Sepulveda MA. Doxycycline – rifampin versus doxycycline – streptomycin in treatment of human brucellosis due to Brucella melitensis. Antimicrobial agents and Chemotherapy, 1995, Sep., 39, 9, 2061-7.
Solнs Garcнa del Pozo Juliбn, Solera Javier. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials in the Treatment of Human Brucellosis. PLoS ONE, February 2012. Volume 7. Issue 2. e32090, DOI: 10.1371/journal.pone.0032090
Zheludkov M.M.,Tsirelson l.E., Kulakov Y.K. Human brucellosis in Russia. / Mat. Intern. Confer. Brucellosis 2008, UK.- London.- 2008.- P.125

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Ахмедов Дж.Р. Заведующий кафедрой инфекционных болезней им. Г.П. Руднева ФГБОУ ВО ДГМА МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор.

2. Иванова М.Р. Главный внештатный специалист по инфекционным болезням СКФО Минздрава РФ, доктор медицинских наук, главный врач ГБУЗ «ЦПБ СПИД и ИЗ» Минздрава КБР.

3. Магомедова С.А. Доцент кафедры инфекционных болезней ФПК и ППС ФГБОУ ВО ДГМА МЗ РФ, кандидат медицинских наук.

4. Тагирбекова А.Р. Доцент кафедры инфекционных болезней им. Г.П. Руднева ФГБОУ ВО ДГМА МЗ РФ, кандидат медицинских наук.

5. Шестакова И.В. Главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.

Все члены рабочей группы являются членами Международной ассоциации специалистов в области инфекций.

Конфликт интересов отсутствует.

Врачи – инфекционисты;
Врачи общей практики (семейные врачи);
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности	Тип данных
	Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
	Хотя бы одно РКИ
	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
	Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
	Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
	Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Приложение А3. Связанные документы

Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. №69н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях”.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Среди вероятных негативных последствий бруцеллеза выделяют:

Эндокардит. Один из основных факторов, который приводит к смертельному исходу больных бруцеллезом. Пагубно влияет на деятельность сердечного клапана.
Артрит. Болезнь суставов. Воспаление от инфекции вызывает боль, отеки и снижает активность движения.
Заражение может коснуться и яичек, вызывая эпидидимоорхит с неприятными ощущениями в области паха и проблемами при мочеиспускании.
При поражении инфекцией печени и селезенки происходит их увеличение в размере, которое сопровождается болью.
Если бактерия задела центральную нервную систему, то возможно появление менингита и энцефалита – воспалительных процессов в мозговых оболочках. Как следствие - частичная или полная потеря зрения.
Если беременная женщина болеет бруцеллезом, то высок риск выкидыша, преждевременных родов, аномального развития плода.

У тех, кто переболел бруцеллезом, могут проявляться остаточные признаки: увеличенное потоотделение, повышенная раздражительность, болевые ощущения и деформации в суставах, для исправления которых может потребоваться хирургическое вмешательство.

В наибольшей степени ему подвержен тот сегмент населения, который тесно контактирует с животными. Среди зараженных инфекцией преобладают мужчины и женщины, но нередко болеют даже дети.

Чем опасен бруцеллез у беременных?

Если женщина заболела острым бруцеллезом, ей рекомендуется воздержаться от беременности как минимум в течение 2 – 4 месяцев после полного исчезновения всех клинических и лабораторных признаков инфекции (то есть после полного выздоровления). Дело в том, что даже при полноценном лечении сохраняется вероятность того, что определенное количество бруцелл может остаться в организме в жизнеспособном состоянии, что может привести к рецидиву (повторному обострению) заболевания через некоторое время. Если женщина заразилась бруцеллезом во время вынашивания ребенка, прогноз для плода может быть крайне неблагоприятным. В данном случае все зависит от срока беременности и выраженности клинической картины заболевания. Если заражение произошло на ранних сроках беременности, врачи могут порекомендовать женщине сделать аборт по медицинским показаниям. Объясняется это не столько высокой вероятностью инфицирования плода (которая составляет около 20 – 25%), сколько токсичностью антибактериальных препаратов, применяемых для лечения бруцеллеза. Если заражение произошло на поздних сроках беременности, рассматривается вариант родоразрешающей операции путем кесарева сечения. Если же срок беременности для этого слишком мал, женщину госпитализируют в специальное отделение больницы, где проводится необходимое лечение и ведется наблюдение за состоянием беременной и плода. При крайне тяжелом состоянии пациентки вопрос о преждевременном прерывании беременности решается консилиумом врачей при участи самой женщины и ее ближайших родственников. Основными осложнениями бруцеллеза у беременных являются: Спонтанный аборт – наблюдается у 20 – 30% женщин. Внутриутробная гибель плода – встречается более чем в 15% случаев. Аномалии развития плода – наблюдаются у 7 – 8% детей, матери которых перенесли бруцеллез во время беременности. Преждевременные роды – наблюдаются примерно в 15% случаев.

Может ли бруцеллез привести к инвалидности?

При своевременно начатом и адекватном лечении острого бруцеллеза все проявления заболевания бесследно исчезают через несколько недель или месяцев. В то же время, при длительном и часто рецидивирующем течении, а также при неправильно проводимом лечении (например, если пациент прерывает прием препаратов раньше установленного врачом срока) возможно развитие необратимых органических поражений многих органов и систем, что может стать причиной инвалидизации пациента.

Заразен ли больной человек?

Больной бруцеллезом человек не заразен для окружающих. Ему не требуется изоляция и отдельные предметы обихода.

Приложение Г.

Критериями легкого течения острого бруцеллеза служат:

лихорадка до 38 о С, озноб, умеренная потливость;
головная боль, эйфория, бессонница, общая мышечная слабость;
снижение артериального давления, учащение пульса;
ускорение скорости оседания эритроцитов, лейкопения, лимфоцитоз.

Среднетяжелое течение острого бруцеллеза характеризуется:

лихорадкой до 40 о С, выраженной потливостью, ознобом;
головной болью, общей слабостью;
артериальной гипотензией (<100/ 60 мм рт.ст.), тахикардией (> 100 в минуту);
ускорением скорости оседания эритроцитов, лейкопенией, лимфоцитозом;
атриовентрикулярной блокадой I степени, отрицательным зубцом Т;
умеренным повышением уровня АСТ, ЛДГ, КФК МВ и сТnI;
умеренным снижением функционального состояния ТДЗ АОС;
угнетением иммунной системы: уменьшением содержания Т- и В- лимфоцитов, изменением параметров МФС (ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА, КАФМ, КФАК, КФМ);
изменением содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ6).

Для тяжелого течения острого бруцеллеза характерны:

температура 40 о С и более, выраженный озноб и потливость;
выраженная головная боль, депрессия, делирий, менингизм, серозный менингит;
артериальное давление ниже 90/50 мм рт.ст., тахикардия;
гепатоспленомегалия;
значительное повышение уровня АСТ, ЛДГ, КФК МВ и сТnI;
снижением функционального состояния ТДЗ АОС и иммунной системы;
миокардит, эндокардит, перикардит;
орхит, эпидидимит;
на ЭКГ атриовентрикулярная блокада I - II степени, смещение сегмента ST, аритмии сердца;
на ЭхоКГ расширение полостей сердца, вегетации на клапанах, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка, выраженное снижение функционального состояния ТДЗ АОС;
значительное угнетение иммунной системы: уменьшение содержания Т- и В- лимфоцитов, изменения параметров МФС (ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА, КАФМ, КФАК, КФМ);
значимое изменение содержания провоспалительных цитокинов ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ6.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое бруцеллез?

Бруцеллез – это инфекционное заболевание, которое передается от животных к человеку. Заражение бруцеллезом характеризуется усиленным размножением бактерий в организме человека и активацией его иммунной системы, что в сумме обуславливает возникновение серьезных поражений костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, половой и многих других систем и органов.

Возбудители и переносчики бруцеллеза (эпидемиология заболевания)

Возбудителями бруцеллеза являются бактерии из рода Бруцелла (Brucella), основным местом обитания которых являются домашние и дикие животные. У животных данные микроорганизмы не вызывают явной клинической картины заболевания, однако могут приводить к массовым абортам и другим патологиям. Науке известно 6 видов бруцелл, однако патологию у человека могут вызывать 4 из них.

Бруцеллы могут выживать:

В воде – до 2 месяцев.
В сыром мясе – до 3 месяцев.
В шерсти животных – до 4 месяцев.
При температуре 60 градусов – до 30 минут.

При кипячении данные микроорганизмы погибают практически моментально, так же как при воздействии различных дезинфицирующих растворов (0,2 – 1% раствора хлорной извести, хлорамина и так далее).

Как может произойти заражение бруцеллезом?

Больные бруцеллезом люди друг для друга не заразны, то есть заразиться данной инфекцией человек может только от животного.

От животного к человеку бруцеллез может передаваться:

Фекально-оральным (пищевым) путем. Это основной путь инфицирования, при котором бактерии проникают в организм человека через слизистые оболочки пищеварительной системы (при контакте человека с мочой или калом зараженных животных и несоблюдении правил личной гигиены). Также человек может заразиться при употреблении в пищу молока, сыра, брынзы, плохо обработанного (термически) мяса и других продуктов животного происхождения.
Контактно-бытовым путем. Характеризуется проникновением бактерий в человеческий организм через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Больные животные обсеменяют (заражают) бактериями практически всю окружающую их обстановку – подстилки, воду, землю. Вот почему работающему с животными человеку заразиться бруцеллезом довольно просто (например, при уборке загонов для животных и несоблюдении правил личной гигиены, при работе с овечьей шерстью и так далее).
Аэрогенным путем. В данном случае человек вдыхает микрочастицы пыли или шерсти, на которых располагаются бруцеллы. Данные микрочастицы задерживаются на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, откуда возбудитель и проникает в организм.

Стоит отметить, что бруцеллез распространен практически повсеместно. Тем не менее, в группу риска входят люди, занятые животноводством (пастухи, доярки), а также работники мясокомбинатов. Иммунитет после перенесенной инфекции сохраняется в течение 6 – 12 месяцев, после чего возможно повторное инфицирование.

Патогенез (механизм развития) бруцеллеза

Как говорилось ранее, бруцеллы проникают в организм человека через слизистые оболочки либо через поврежденные кожные покровы (при этом повреждения не обязательно должны быть массивными и заметными, иногда достаточно микротрещин, имеющихся на руках практически любого работника сельского хозяйства). Важно отметить, что в месте внедрения бруцелл не остается никаких видимых следов или патологических изменений, поэтому определить точное время инфицирования бывает довольно сложно.

После проникновения в организм человека бруцеллы проходят через несколько последовательных стадий развития, что и обуславливает клинические проявления заболевания.

В развитии бруцеллеза выделяют несколько фаз, а именно:

Лимфогенную фазу. Сразу после попадания в ткани организма бруцеллы проникают в лимфатическую систему и с током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы. Лимфоузлы представляют собой своеобразные фильтры, состоящие из большого количества лимфоцитов (клеток иммунной системы). Данные фильтры задерживают все патогенные микроорганизмы и другие чужеродные частицы, проникающие в них из тканей. Проникшие в организм бруцеллы также задерживаются в лимфоузлах и взаимодействуют с лимфоцитами, стимулируя их усиленное деление.
Фазу первичной латенции. В этой фазе происходит размножение бруцелл в лимфатических узлах, а также активация иммунитета и усиленное деление лимфоцитов в ответ на проникновение чужеродных агентов (то есть организм начинает бороться с инфекцией). Первые две фазы бруцеллеза соответствуют латентному (скрытому) течению заболевания, когда никаких клинических проявлений не наблюдается.
Фазу гематогенного заноса. На данном этапе бактерии прорывают лимфатический барьер и поступают в кровь. Выделение ими токсических веществ, а также активация иммунной системы обуславливают развитие клинических проявлений острого бруцеллеза.
Фазу поражения различных органов и систем. С током крови бактерии разносятся по многим органам и тканям, где поглощаются особыми клетками иммунной системы (макрофагами), целью которых является уничтожить (переварить с помощью различных ферментов) чужеродные агенты. Однако макрофаги не могут полностью «переварить» бруцеллы, которые продолжают развиваться внутри них. В результате этого в различных тканях и органах образуются так называемые гранулемы , состоящие из поглотивших бруцеллы макрофагов и окружающих их клеток иммунной системы. Со временем макрофаг погибает, а возбудитель инфекции высвобождается в окружающие ткани и вновь поступает в кровоток, что обуславливает повторные случаи обострения заболевания.
Фазу реактивно-аллергических изменений. В результате длительного присутствия патогенных агентов в организме происходит патологическая перестройка иммунной системы. Иммунные реакции становятся более выраженными, что само по себе начинает оказывать повреждающее действие на различные ткани и органы.

Симптомы и признаки бруцеллеза

Симптомы бруцеллеза во многом зависят от стадии его развития, от состояния иммунной системы больного, а также от первоначально попавшей в организм дозы возбудителя (чем она выше, тем быстрее и возникнут и тем выраженнее будут клинические проявления заболевания). Также стоит отметить, что большинство тяжелых форм бруцеллеза обусловлено B. melitensis, которой человек может заразиться от мелкого рогатого скота.

Клиническими проявлениями бруцеллеза могут быть:

увеличение лимфатических узлов;
поражения костей;
поражения суставов;
поражения легких ;
поражения сердечно-сосудистой системы;
поражения нервной системы;
поражения половой системы;
поражения глаз.

Повышение температуры тела (лихорадка) при бруцеллезе

Повышение температуры тела является защитной реакцией, развивающейся в ответ на внедрение патогенных бруцелл в организм. Дело в том, что многие микроорганизмы чувствительны к высоким температурам, в результате чего повышение температуры даже на несколько градусов может оказывать на них губительное влияние.

Скорость развития и выраженность лихорадки при бруцеллезе определяется видом возбудителя, а также его первоначальной дозой. В большинстве случаев в течение нескольких дней после инфицирования у больных может отмечаться незначительный субфебрилитет (повышение температуры тела до 37 – 37,5 градусов), сопровождающийся другими неспецифическими признаками инфекции (общей слабостью , повышенной утомляемостью , головными болями и мышечными болями , болями в суставах , ломотой во всем теле и так далее). Данные симптомы прогрессируют в течение нескольких дней (пока бруцеллы размножаются в лимфатических узлах), после чего температура тела может подниматься до 38 – 39 градусов, что обычно сопровождается ознобом , проливным потом и ухудшением общего самочувствия.

Лихорадка при бруцеллезе характеризуется волнообразным течением, то есть продолжается в течение нескольких дней, после чего на некоторое время стихает, а затем вновь возобновляется (периоды обострения в данном случае связаны с разрушением макрофагов и поступлением большого количества бруцелл в кровоток).

Увеличение лимфоузлов при бруцеллезе

В течение инкубационного периода патологических изменений в лимфатических узлах и лимфатических сосудах обычно не наблюдается. Генерализованное (повсеместное) увеличение периферических лимфатических узлов может отмечаться на ранних стадиях заболевания, что обусловлено проникновением бактерий в кровь и разносом их по всему организму. Лимфоузлы при этом увеличиваются до 5 – 7 мм в диаметре, становятся плотными и слегка болезненными при пальпации (прощупывании). Кожа над ними обычно не изменена. Особенно четко патологические изменения могут определяться в шейных, подмышечных и паховых группах лимфатических узлов.

Также стоит отметить, что у большинства пациентов при бруцеллезе отмечается увеличение печени и селезенки, что обусловлено проникновением и развитием бруцелл в мелких кровеносных сосудах данных органов.

При длительном течении заболевания в патологический процесс вовлекается все больше групп лимфоузлов, которые со временем могут разрушаться и замещаться соединительной (рубцовой) тканью, утрачивая в результате этого свою функциональную активность.

Поражение костей и суставов при бруцеллезе

Поражение опорно-двигательного аппарата (как и других органов и тканей) возникает в результате проникновения бруцелл в ткани суставов и костей с последующим развитием в них инфекционно-воспалительных процессов и образованием гранулем. Данные гранулемы со временем могут замещаться фиброзной рубцовой тканью, что приведет к необратимому нарушению структуры и функции пораженного органа. Наблюдаются данные явления при подостром или хроническом течении заболевания.

Для бруцеллеза характерно возникновение:

Артритов. Артриты (воспаления суставов) при бруцеллезе множественные, то есть одновременно поражаются сразу несколько суставов во всем организме (вначале мелкие суставы кистей и стоп, затем более крупные). Артриты возникают при проникновении бруцелл в суставные полости и поражении внутрисуставных структур (синовиальной оболочки, суставных поверхностей хрящей и так далее). Проявляется артрит выраженными болями и ограничением подвижности в пораженных суставах, возникающими в результате прогрессирования воспалительного процесса. Кожа над пораженным суставом при этом может быть отечной, припухшей, гиперемированной (красного цвета) и сильно болезненной при прикосновении или при движении.
Периартритов. Периартрит характеризуется воспалением околосуставных компонентов (капсулы сустава, околосуставных связок и так далее), что клинически проявляется болями и нарушением подвижности в суставе (более выраженными, чем при простом артрите).
Бурситов. Бурсит – это воспаление синовиальной оболочки, которая выстилает внутреннюю поверхность суставной полости. В нормальных условиях синовиальная оболочка продуцирует определенное количество синовиальной жидкости, которая питает суставные хрящи и облегчает скольжение их друг относительно друга во время движений. При бурсите количество образующейся жидкости значительно возрастает. В результате этого она скапливается в полости сустава, обуславливая повышение внутрисуставного давления, нарушение подвижности и возникновение болей.
Тендовагинитов. Данным термином обозначается воспаление внутренней оболочки синовиальных влагалищ мышечных сухожилий, что обычно наблюдается в области кистей и стоп. В нормальных условиях данные влагалища окружают сухожилия, обеспечивая их свободное скольжение во время мышечного сокращения (это осуществляется благодаря наличию в них синовиальной жидкости). При развитии тендовагинита стенки влагалищ утолщаются, а количество продуцируемой жидкости возрастает, что приводит к сдавливанию сухожилий и возникновению болей.
Периоститов. Периоститом называется воспаление надкостницы – наружной оболочки кости, отвечающей за защиту и обновление костной ткани.
Фиброзитов. Фиброзитом называется воспаление фасциальных оболочек, окружающих мышцы. Вначале это может проявляться легкой болезненностью в области мышц, а затем в месте болезненности формируются плотные узелки, которые легко смещаются под кожей.

Поражение легких при бруцеллезе

Для бруцеллеза характерно поражение как дыхательных путей, так и самой легочной ткани.

При бруцеллезе может развиться:

Катаральная ангина. Ангиной называется воспаление небных миндалин (гланд). Гланды состоят из скопления клеток иммунной системы (лимфоцитов), которые одними из первых контактируют с инфекционными агентами, проникающими через верхние дыхательные пути. А так как при бруцеллезе повышается активность всей иммунной системы, гланды реагируют на внедрение бруцелл особенно интенсивно. Ангина при бруцеллезе характеризуется развитием негнойного воспалительного процесса, что проявляется першением и болями в горле , усиливающимися во время речи и при глотании. При осмотре слизистая оболочка гланд и задней стенки глотки ярко-красного цвета, отечна.
Фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки). Фарингит обычно сопровождает катаральную ангину и имеет схожие клинические проявления. Температура тела при ангине и фарингите может быть слегка повышенной (до 38 – 39 градусов).
Бронхит. Бронхитом называется воспаление слизистой оболочки бронхов, приводящее к ее отеку и усиленной секреции бронхиальной слизи. Клинически бронхит проявляется кашлем и болями в грудной клетке . Кашель вначале сухой, мучительный, однако через несколько дней становится продуктивным, то есть сопровождается выделением мокроты слизистого характера. При выслушивании легких у таких больных определяются сухие (в первые несколько дней заболевания) или влажные (в более поздние сроки) хрипы . При тяжелом течении бронхита кашель может стать причиной появления одышки (чувства нехватки воздуха).
Пневмония. Пневмонией называется воспаление легочной ткани, сопровождающееся нарушением процесса газообмена в пораженном участке легкого. Стоит отметить, что при бруцеллезе пневмония встречается не более чем у 1 – 2 % больных. Основными жалобами пациентов при этом являются постепенно прогрессирующая одышка и продуктивный кашель, во время которого может выделяться слизистая или слизисто-гнойная (серого или желтоватого цвета) мокрота. При выслушивании легких у таких больных определяется ослабление дыхания над пораженным участком (из-за того что воздух не проходит в пораженную альвеолярную ткань). Общее состояние также может быть нарушено (может отмечаться повышение температуры тела до 39 и более градусов, общая слабость, разбитость и так далее).

Поражение сердечно-сосудистой системы

Функциональные изменения (то есть нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, не связанные с развитием необратимых поражений) отмечаются обычно при подостром бруцеллезе.

Поражение сердечно-сосудистой системы при бруцеллезе может проявляться:

Миокардитом. Миокард – это непосредственно сердечная мышца, ответственная за выполнение органом своей насосной функции. При ее воспалении (миокардите) может отмечаться одышка, усиленное и учащенное сердцебиение (особенно на фоне лихорадки), нарушение частоты и ритма сердечных сокращений (аритмия). Также больные могут жаловаться на колющие боли в области сердца , не зависящие от интенсивности выполняемой работы или от положения тела.
Эндокардитом. Эндокард – это внутренняя оболочка сердца, которая выстилает его камеры и непосредственно контактирует с кровью. Эндокард очень гладкий, ввиду чего клетки крови не прилипают к нему. Развитие эндокардита при бруцеллезе характеризуется нарушением целостности эндокарда и повышенным риском образования тромбов (кровяных сгустков), которые могут отрываться и с током крови переноситься в различные органы, закупоривая кровеносные сосуды и нарушая кровообращение в них. Наиболее опасным при эндокардите является поражение клапанов сердца (их патологическое сужение в результате поражения воспалительным процессом), что со временем может стать причиной развития сердечной недостаточности .
Перикардитом. Перикард – это наружная оболочка сердца (сердечная сумка), состоящая из двух листков - внутреннего (непосредственно окружающего сердечную мышцу) и наружного, который крепится к окружающим тканями и органам. Главной функцией перикарда является обеспечение подвижности сердца во время сокращений и расслаблений, при которых внутренний и наружный листки смещаются друг относительно друга. Если при бруцеллезе развивается перикардит , это приводит к образованию большого количества экссудата (воспалительной жидкости). Эта жидкость скапливается между листками перикарда и сдавливает сердечную мышцу, нарушая процесс сердечных сокращений и расслаблений.
Тромбофлебитом. Процесс проникновения бруцелл в кровь сопровождается активацией иммунной системы, что может привести к нарушению целостности внутренней оболочки кровеносных сосудов (эндотелия) и к воспалению венозных стенок. В результате этого к поврежденным участкам эндотелия прикрепляются тромбоциты (клетки крови, ответственные за остановку кровотечений) и формируется тромб, который нарушает ток крови по сосуду. Проявляется это выраженными болями в месте образования тромба, а также отеком тканей, отток крови из которых нарушен (например, при тромбофлебите вен бедра будет отмечаться отек в области стопы и голени). Наиболее опасным в данном случае является повышенный риск отрыва тромба и переноса его с током крови в легкие, где он может закупорить легочные сосуды и привести к смерти пациента.

Поражение нервной системы

Функциональные поражения нервной системы могут выявляться при подостром бруцеллезе, в то время как при хронической форме заболевания обычно возникают более серьезные нарушения.

Поражение нервной системы при бруцеллезе может проявляться:

Менингитом. Воспаление оболочек головного мозга при бруцеллезе встречается относительно редко, обычно развиваясь через 3 – 4 недели после инфицирования. Клинически менингит проявляется ригидностью затылочных мышц (голова больного не сгибается вперед из-за выраженного напряжения мышц задней части шеи) и другими менингеальными признаками. Также может отмечаться выраженное повышение температуры, озноб, тошнота или рвота , нарушение сознания .
Энцефалитом. Энцефалит развивается при поражении воспалительным процессом ткани головного мозга. Помимо общей симптоматики (повышения температуры, головных болей и так далее) могут наблюдаться симптомы очагового поражения мозга (нарушения чувствительности или двигательной активности в конечностях, а также нарушение или исчезновение различных других функций, за которые отвечал пораженный участок головного мозга).
Миелитом. Данным термином обозначается поражение спинного мозга, возникающее при заносе в него бруцелл с током крови. Клинически это проявляется нарушением чувствительности в области верхних или нижних конечностей. Больные жалуются на онемение , парестезии (чувство ползания мурашек), покалывание или жжение в различных участках тела. Через некоторое время после этого присоединяются и двигательные нарушения (вплоть до полного паралича).
Плекситом. Данным термином обозначается воспалительное поражение нервных пучков и сплетений, иннервирующих те или иные участки тела. При бруцеллезе может развиваться плексит шейного сплетения (иннервирует мышцы и кожу шеи), плечевого сплетения (иннервирует верхнюю конечность), пояснично-крестцового сплетения (иннервирует нижнюю конечность). Клинически плексит также проявляется нарушением чувствительности или двигательной активности в пораженной области.
Межреберными невралгиями. Характеризуется периодически возникающими болями тупого, ноющего или жгучего характера в одном или сразу в нескольких межреберных промежутках. Причиной болей является повреждение межреберных нервов воспалительным процессом. Боль обычно усиливается во время вдоха, что может стать причиной выраженного нарушения дыхания.

Поражение половой системы

Поражение органов половой системы может произойти даже при подостром бруцеллезе. Без своевременного лечения патологический процесс будет прогрессировать, что со временем приведет к развитию необратимых изменений в пораженных органах и может стать причиной бесплодия .

При бруцеллезе у мужчин может развиться:

Орхит. Воспаление яичка, проявляющееся выраженными колющими или ноющими болями, которые могут иррадиировать (отдавать) в паховую область, промежность, в нижнюю часть живота или в поясницу. При осмотре пораженное яичко увеличено в размерах, резко болезненно при пальпации (прощупывании). При выраженном отеке могут сглаживаться естественные складки в области мошонки, она становится гладкой, гиперемированной (красного цвета), более теплой (по сравнению с невоспаленными участками).
Эпидидимит (воспаление придатка яичка). Клинически проявляется болями в области мошонки, а также болезненностью во время мочеиспускания или эякуляции (семяизвержения). При пальпации (прощупывании) в мошонке определяется объемное болезненное образование. Само яичко при этом может быть нормальным или также воспаленным (в данном случае речь идет об орхоэпидидимите).
Простатит. Воспаление предстательной железы, проявляющееся болями в паховой и/или поясничной области, а также в нижних отделах живота. Характерной особенностью простатита является выраженное жжение или режущая боль в паху во время мочеиспускания.

Бруцеллез у женщин может проявляться:

Эндометритом. Воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки , выстилающей ее внутреннюю поверхность) может проявляться болями в нижних отделах живота , а также патологическими кровотечениями (возникающими вне менструального цикла). Без своевременного лечения воспалительный процесс может перейти на мышечный слой матки или на маточные трубы , что приведет к развитию осложнений.
Сальпингитом. Сальпингит – это воспаление маточных труб, соединяющих матку с яичниками . При прогрессировании воспалительного процесса может поражаться не только слизистая оболочка, ни и вся толщина стенки маточной трубы, что без лечения может стать причиной ее непроходимости и связанного с этим бесплодия.
Оофоритом. Воспаление яичников, которое часто сочетается с воспалением маточных труб. Проявляется острыми или ноющими болями в нижней части живота, а также болями во время полового акта. У большинства женщин при этом отмечаются нарушения менструального цикла (нерегулярные менструации, боли при выделении менструальной крови и так далее). Без своевременного лечения оофорит также может стать причиной бесплодия и снижения полового влечения у женщин.

Поражение глаз при бруцеллезе

Поражение глаз при данном заболевании встречается довольно часто. Без соответствующего лечения может развиться нарушение или полная потеря зрения .

Поражение глаз при бруцеллезе может проявляться:

Увеитом. Увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза) может включать в себя иридоциклит (воспаление радужки и ресничного тела), хориоидит (воспаление задней стенки сосудистой оболочки, при котором может поражаться сетчатка) или панувеит (воспаляются все структуры сосудистой оболочки глаза). Проявляется увеит покраснением глаза, выраженностью сосудистого рисунка и нарушением зрения. Возникающее при этом нарушение кровообращения может стать причиной развития более грозных изменений, вплоть до потери зрения.
Кератитом. Воспаление роговицы глаза, проявляющееся ее помутнением или изъязвлением. Больные обычно жалуются на нарушение зрения, слезоточивость и светобоязнь , покраснение глаза .

Формы бруцеллеза

В зависимости от стадии заболевания, а также от выраженности клинических проявлений выделяют несколько форм бруцеллеза, каждая из которых имеет особый прогноз и требует особого лечения.

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают:

острый бруцеллез;
подострый бруцеллез;
хронический бруцеллез;
резидуальный бруцеллез.

Острый бруцеллез

Острый период заболевания начинается вместе с первыми клиническими проявлениями (обычно через месяц после инфицирования патогенными видами бруцелл) и длится не более полутора месяцев. Однако стоит отметить, что в некоторых случаях (например, у людей с ослабленным иммунитетом либо при малой первоначальной дозе возбудителя) первые симптомы заболевания могут появиться через 2 или 3 месяца после заражения.

Развиваться острый бруцеллез может быстро (полная клиническая картина заболевания определяется уже через несколько дней после появления первых его симптомов) либо медленно, что обычно наблюдается у пожилых людей (их иммунная система не может быстро реагировать на проникновение бруцелл в кровоток, в связи с чем новые симптомы могут появляться и прогрессировать в течение нескольких недель).

Первыми и основными жалобами больных при острой форме заболевания являются выраженная слабость, снижение трудоспособности, лихорадка и другие симптомы интоксикации . У большинства пациентов при этом выявляется генерализованное увеличение лимфоузлов.

Важно отметить тот факт, что даже при выраженной интоксикации и повышении температуры тела общее самочувствие больных остается относительно стабильным, что является частой причиной ошибок во время постановки диагноза. Поражения различных органов для острого бруцеллеза не характерны, однако в особо тяжелых случаях уже в течение первых недель у больных могут появляться боли в суставах и в мышцах, поражения половой, нервной и других систем.

Подострый бруцеллез

О подостром бруцеллезе говорят в том случае, если клинические симптомы сохраняются в течение 1,5 – 4 месяцев. Отличительной особенностью подострой формы заболевания является волнообразное течение лихорадки. Температура тела у таких пациентов обычно повышена, причем у большинства больных отмечается колебание температурной кривой даже в течение суток (утром может отмечаться легкий субфебрилитет, а к вечеру температура может переваливать за отметку в 40 градусов). Через несколько дней температурная кривая нормализуется (что сопровождается стиханием других симптомов), однако после непродолжительного промежутка времени лихорадка вновь обостряется.

Возникающие при подостром бруцеллезе поражения органов и систем носят функциональный характер, то есть при своевременно начатом и адекватно проводимом лечении могут быть полностью устранены.

Хронический бруцеллез

Хронический бруцеллез диагностируются у пациентов, у которых клинические и/или лабораторные признаки заболевания наблюдаются в течение 4 месяцев и дольше. В течение этого времени иммунная система организма успевает перестроиться, вследствие чего начинает по-другому реагировать на развивающиеся в нем бруцеллы. Обострения заболевания наблюдаются реже, а лихорадка при этом не так выражена. Периоды ремиссии между двумя последующими обострениями могут длиться по несколько месяцев, однако полного исчезновения всех симптомов при этом не происходит, так как имеет место поражение различных органов и систем.

Такая клиническая картина может наблюдаться в течение 2 – 3 лет, при этом симптомы поражения различных органов и систем будут прогрессировать после каждого нового обострения заболевания. В то же время, при повторном инфицировании (например, если больной человек продолжает контактировать с зараженными животными) возможно более длительное течение заболевания. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятен, так как развивающиеся органные поражения могут приобретать необратимый характер.

Резидуальный бруцеллез

На данном этапе развития заболевания патогенные бруцеллы в организме могут отсутствовать, а развитие патологического процесса будет поддерживаться за счет нарушенной работы иммунной системы и изменений в нервной системе. Возможны нечастые приступы лихорадки или длительного субфебрилитета. Практически у всех больных отмечаются деформации опорно-двигательного аппарата, требующие хирургического лечения (которое не всегда эффективно), а также поражения других органов и тканей.

Диагностика бруцеллеза

Заподозрить диагноз бруцеллеза можно после тщательного опроса больного, а также на основании данных клинического обследования и данных об эпидемиологической обстановке в районе. В то же время, для подтверждения диагноза необходимо провести ряд лабораторных исследований.

Во время опроса больного врач может спросить:

Как давно появились первые симптомы заболевания (лихорадка, общее недомогание и так далее)?
Кем работает пациент (в частности врача интересует, не занят ли больной в сфере животноводства)?

Имел ли место контакт с домашними или дикими животными, которые могли бы быть переносчиками бруцеллеза (с крупным или мелким рогатым скотом, со свиньями, с собаками, зайцами, оленями и так далее)? Если да – как давно?
Употреблял ли пациент в пищу термически необработанные (или плохо обработанные) продукты животного происхождения (мясо, молоко и так далее)?
Болел ли пациент бруцеллезом ранее? Если да – как давно?
Имеются ли схожие симптомы у кого-либо из окружения пациента (у коллег по работе, жены/мужа, детей)?

Для уточнения диагноза врач может назначить:

серологическую диагностику;
микробиологическое исследование.

Анализ крови при бруцеллезе

В общем анализе крови (ОАК) обычно не выявляется никаких специфических изменений. Тем не менее, неспецифические признаки воспаления в организме помогают определить стадию заболевания и оценить активность инфекционно-воспалительного процесса.

При обострении бруцеллеза в ОАК может быть выявлено:

Увеличение общего числа лейкоцитов (норма – до 9,0 х 10 9 /л). Лейкоциты – это клетки иммунной системы организма, которые реагируют на внедрение чужеродных агентов. Однако стоит отметить, что иногда при бруцеллезе количество лейкоцитов остается нормальным (это характерно для пожилых людей с ослабленным иммунитетом).
Увеличение количества моноцитов (норма – 3 – 9%). Моноциты представляют собой разновидность лейкоцитов, которые переходят из крови в ткани различных органов, превращаясь в макрофаги. Именно макрофаги ответственны за поглощение и переваривание попавших в организм бруцелл, поэтому у больных с бруцеллезом может отмечаться умеренный моноцитов (увеличение количества моноцитов в крови) через несколько недель после инфицирования.
Уменьшение количества нейтрофилов. Является неспецифическим, но часто встречающимся лабораторным признаком бруцеллеза.
Увеличение скорости оседания эритроцитов (норма – до 10 мм в час у мужчин и до 15 мм в час у женщин). Этот лабораторный показатель может использоваться для оценки степени активности воспалительного процесса в организме. При активации иммунной системы в кровь выделяются так называемые белки острой фазы воспаления, которые крепятся на поверхности эритроцитов (красных клеток крови), способствуя их склеиванию друг с другом, в результате чего они быстрее оседают на дно пробирки во время проведения исследования.

Серологическая диагностика бруцеллеза

При проникновении в организм чужеродных микроорганизмов (бактерий, патогенных грибков и любых других) иммунная система реагирует определенным образом, вырабатывая специфические антитела . Данные антитела попадают в кровоток и связываются только с тем чужеродным микроорганизмом, против которого они были синтезированы (то есть антитела против бруцелл не будут взаимодействовать ни с какими другими бактериями). Исходя из этого, следует, что чем больше бруцелл в организме, тем выше будет количество синтезируемых против них антител в сыворотке крови. На данном принципе основано множество диагностических методов, называемых серологическими.

При серологической диагностике бруцеллеза может быть использована:

Реакция Райта (реакция агглютинации). Реакция Райта становится положительной уже с первых недель заболевания и может применяться с диагностической целью на протяжении всего острого периода болезни. Суть данной реакции заключается в том, что при взаимодействии антигенов бруцелл (особых комплексов, располагающихся на поверхности бактерий) со специфическими антителами они выпадают в осадок. Для проведения реакции в пробирку помещается специально подготовленная взвесь антигенов , после чего добавляется определенное количество сыворотки пациента, которую нужно исследовать. Если в исследуемой сыворотке имеются антитела против бруцелл (то есть если организм больного контактировал с данными бактериями и его иммунная система начала против них бороться), они будут взаимодействовать с антигенами и выпадать в осадок, что будет видно при оценке результатов. Если же антител в крови пациента нет, никакой реакции не произойдет.
Реакция Кумбса. При хроническом бруцеллезе возможно образование так называемых неполных антител, которые не выявляются при реакции агглютинации. Однако данные антитела (являющиеся иммуноглобулинами) фиксируются на многих клетках человеческого организма, в том числе на эритроцитах. Суть реакции Кумбса заключается в добавлении к исследуемой крови специфических реагентов, которые взаимодействуют с неполными антигенами. Если таковые имеются на поверхностях эритроцитов, произойдет склеивание красных клеток крови, то есть реакция окажется положительной.
Проба Бюрне. Суть данной пробы заключается в следующем. Пациенту внутрикожно вводят очень маленькую дозу бруцеллезных антигенов и наблюдают за последующей реакцией. Если пациент никогда не болел и не болеет бруцеллезом, его иммунная система не подготовлена к борьбе с данными антигенами (на выработку специфических антител необходимо минимум несколько недель). Никаких выраженных реакций при этом не будет (возможно непродолжительное и безболезненное покраснение кожи в области введения, что является естественной реакцией организма на чужеродное вещество). Если же пациент заражен бруцеллезом, его иммунная система активно вырабатывает антитела против антигенов данного возбудителя. Внутрикожное введение таких антигенов вызовет ярко выраженную местную аллергическую реакцию, которая будет проявляться покраснением, отечностью и болезненностью кожи в месте введения в течение 24 – 48 часов. Данная проба будет положительной уже через 20 – 30 дней после заражения (когда явные клинические признаки болезни могут отсутствовать).

Микробиологическая диагностика бруцеллеза

Суть данного исследования заключается в выделении возбудителей из различных биологических тканей организма (из крови, из пунктатов лимфатических узлов, из спинномозговой жидкости и так далее). Для выявления бруцелл производят посев исследуемого материала на специальные питательные среды и выращивают их при специальных условиях в течение длительного времени.

Стоит отметить, что ввиду сложности проведения и частых ложноотрицательных результатов, а также из-за высокой заразности исследуемого материала данное исследование проводится крайне редко (оно может выполняться только в специально оборудованных лабораториях и специально обученным персоналом).

Дифференциальная диагностика бруцеллеза

Дифференциальную диагностику проводят для того, чтобы отличить бруцеллез от заболеваний, имеющих схожую клиническую картину. Так, например, при остром бруцеллезе следует исключить заболевания, протекающие с выраженной лихорадкой. В пользу бруцеллеза при этом будет свидетельствовать волнообразное повышение температуры, генерализованное увеличение лимфатических узлов и относительно удовлетворительное общее состояние пациента.

Острый бруцеллез следует дифференцировать:

От малярии. При данной патологии лихорадка также характеризуется волнообразным течением, однако имеются данные о пребывании пациента в очагах распространения данного заболевания (обычно это тропические страны), а также об укусах комаров, являющихся переносчиками малярии .
От СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита). При данной патологии также может наблюдаться генерализованное увеличение различных групп лимфоузлов, однако отсутствует лихорадка.
От сепсиса. При данной патологии в кровь попадают гноеродные микроорганизмы, которые разносятся по всему организму и поражают многие органы и ткани. Температура тела при этом может повышаться до 40 – 42 градусов и сохраняться на таком уровне в течение всего периода заболевания, что обычно сочетается с крайне тяжелым общим состоянием пациента (вплоть до развития комы).
От лимфогранулематоза. Это опухолевое заболевание системы крови, при котором также поражаются лимфатические узлы и возможно волнообразное повышение температуры. В отличие от бруцеллеза, при лимфогранулематозе вначале увеличивается одна группа лимфатических узлов, а со временем (в течение нескольких недель или месяцев) патологический процесс распространяется на другие группы. Помочь в постановке диагноза в данном случае поможет подробный опрос больного (в частности уточняется, не контактировал ли он с животными-переносчиками бруцеллеза) и лабораторная диагностика.

Подострый и хронический бруцеллез следует дифференцировать от артритов (воспаления суставов) при ревматических заболеваниях. Для ревматических артритов характерно преимущественное поражение мелких суставов, а также наличие выраженной скованности в суставах по утрам, которая проходит через 30 – 60 минут после пробуждения (при бруцеллезе утренняя скованность практически не наблюдается). Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Бруцеллёз - инфекционное зоонозное заболевание, протекающее с поражением опорно-двигательной, нервной, половой и

других систем. Для заболевания типична склонность к хроническому течению.

Этиология.

Возбудители - грамотрицательные бактерии рода Brucella: Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis и Brucella canis; характерны морфологическая изменчивость и способность трансформироваться в L-формы, в течение многих лет персистирующие в организме человека.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции - различные домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Человек - вторичный хозяин. Бактерии передаются от животного к животным и человеку через контакт с заражёнными фекалиями, мочой, молоком и мясом; также зарегистрированы случаи заражения при иммунизации живыми вакцинами. Каждый из патогенных для человека видов бруцелл избирательно инфицирует специфических животных; Brucella abortus чаще вызывает бруцеллёз у крупного рогатого скота (болезнь Банга), Brucella melitensis - у коз и овец (иногда кур), Brucella suis - у свиней. В большинстве регионов заболеваемость бруцеллёзом носит профессиональный характер. Возбудитель внедряется в организм человека через повреждённую кожу, слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ и конъюнктиву. Контактный путь заражения более характерен для овечьего и свиного бруцеллёза. В странах, где пастеризация молочных продуктов не носит массовый характер, бруцеллёз более распространён. Например, в Испании ежегодно регистрируют около 100 000 случаев бруцеллёза. Большинство из них вызвано употреблением в пищу заражённого молока и сыра. Патогенез. Из первоначальных ворот инфекции бруцеллы диссеминируют по лимфатическим путям и депонируются в лимфатических узлах. В первые 5-10 сут бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы и лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Морфологически отмечают диффузную пролиферацию и гиперплазию элементов ретикулоэндотелиальной системы. К 20 сут начинается процесс формирования гранулём, представленных крупными эпителиоидными клетками. Из разрушенных макрофагов бруцеллы попадают в кровоток, что приводит к инфицированию печени, селезёнки, почек, костного мозга, эндокарда (не исключено, что возбудитель может сразу захватываться фагоцитами крови в месте внедрения и гематогенно диссеминировать). В поражённых органах отмечают очаги некроза, окружённые инфильтратами. Для бруцеллёза характерна выраженная аллергическая перестройка организма, играющая большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. После перенесённого заболевания формируется нестойкая невосприимчивость; реинфекция возможна через 3-5 лет.

Клиническая картина. Инкубационный период при остром бруцеллёзе - 3 нед, при первично-латентной форме - от нескольких месяцев до нескольких лет.

Первично-латентная форма бруцеллёза клинически не проявляется, но при ослаблении защитных реакций организма может трансформироваться в остросептическую или в первично-хроническую форму.

Остросептическая форма проявляется лихорадкой (температура тела 39-40 °С и выше) при отсутствии признаков общей интоксикации и хорошем самочувствии больных; продолжительность лихорадки - 3-4 нед и более. Характерны развитие генерализованной лимфаденопатии, увеличение печени и селезёнки. Отмечают лейкопению. Характерный признак - отсутствие очаговых изменений (метастазов).

Клинические проявления первично-хронической и вторично-хронической форм одинаковы (при первой в анамнезе отсутствует остросептическая форма). Их отличает наличие синдрома общей интоксикации и метастазов.

Генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки.

Метастазы чаще проявляются поражением опорно-двигательной, нервной и половой систем.

Поражение опорно-двигательной системы: полиартриты (чаще поражаются коленные, локтевые, плечевые и тазобедренные суставы, реже суставы кистей и стоп) и сак-роилеиты (что имеет диагностическое значение, т.к. редко бывают другой этиологии). Для сакроилеитов характерны симптом Нахласа (боль в области поражённого крестцово-подвздошного сочленения при сгибании ноги в коленном суставе) и симптом Хенслена (появление боли в области поражённого сочленения при приведении ноги к животу).

Поражения нервной системы: невриты, полиневриты, радикулиты; редко наблюдают миелиты, энцефалиты и менингиты.

s- Поражения половой системы: у мужчин часто развиваются орхиты и эпидидимиты; у женщин возникают спонтанные аборты, возможно развитие бесплодия.

Поражения глаз (ириты, хориоретиниты, кератиты, атрофия зрительного нерва).

При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие пневмонии.

Хронический бруцеллёз заканчивается переходом во вторично-латентную форму, способную неоднократно рецидивировать.

Методы исследования

Анализ крови: тромбоцитопения, грануло-цитопения, лимфоцитоз, в 30-60% случаев - нарушения функциональных проб печени

Выделение возбудителя возможно только в специальных лабораториях. Для получения достоверных результатов наблюдают за ростом культуры не менее 3-4 нед (с периодическим пересевом). При остром бруцеллёзе посев крови положителен в 70% случаев, костного мозга - в 90%

Серологические исследования. У привитых против бруцеллёза длительное время регистрируют положительные результаты как серологических реакций, так и аллергических проб. Для диагностики используют реакцию агглютинации (реакция Райта), агглютинацию на стекле (реакция Хеддельсона), реже РСК, РИГА и др. Повышение титров AT в реакции агглютинации до 1:160 и выше, а также увеличение титров AT в 4 раза и более в парных сыворотках свидетельствуют о контакте с Аг бруцелл. Разработаны методы ИФА, позволяющие быстрее выявлять AT и Аг возбудителя в различных субстратах

Аллергические кожные пробы (проба Бюрне), особенно при отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований; обычно положительны у 70-85% пациентов к концу 1 мес заболевания. В качестве Аг применяют бру-целлин (мелитин, абортин) - протеиновый экстракт культуры бруцелл. Пробу также применяют при проведении эпидемиологических обследований; положительна после вакцинации. У пациенточ проба Бюрне становится положительной в конце 1 и на 2 нед болезни. Отрицательные результаты пробы позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции гиперчувствительности замедленного типа).

Дифференциальный диагноз

ВИЧ-инфекция

Полиартриты другой этиологии (ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия системная и др.)

Туляремия

Пситтакоз

Туберкулёз

Висцеральный лейшманиоз.

Лечение

Комбинированная антибиотикотерапия (один из препаратов, хорошо проникающий через клеточную мембрану). Применяют одно из следующих сочетаний.

Рифампин (рифампицин) по 600-900 мг/сут внутрь и виб-рамицин (доксициклина гидрохлорид) по 200 мг/сут не менее 6 нед (или несколько месяцев при осложнённом течении заболевания). При рецидиве лечение повторяют.

Доксициклина гидрохлорид по 100 мг внутрь 2 р/сут (или тетрациклин по 500 мг внутрь 4 р/сут) в течение 3-6 нед и стрептомицина сульфат по 1 г в/м 1-2 р/сут в течение 2 нед. Это сочетание эффективнее предыдущего, особенно при спондилите, но токсичнее.

Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) и рифампицин по 15 мг/кг внутрь в 2-3 приёма. Применяют у детей до 8 лет.

Офлаксацин по 200-300 мг 2 р/сут и рифампицин.

Глюкокортикоиды, например преднизолон по 20 мг внутрь 3 р/сут в течение 5-7 дней, назначают одновременно с антибиотиками при возникновении реакции Херксхаймера, тяжёлом течении заболевания, развитии панцитопении. Противопоказания

Тетрациклин, доксициклина гидрохлорид -при беременности, детям до 8 лет

Офлоксацин - при беременности, лактации, детям до 15 лет, при эпилепсии. Меры предосторожности

Возможно развитие реакции Херксхаймера

При приёме офлоксацина, тетрациклина, доксициклина гидрохлорида следует избегать инсоляции. Лекарственные взаимодействия

Рифампин (рифампицин) ускоряет метаболизм многих ЛС, в т.ч. парацетамола, антикоагулянтов, барбитуратов, бензодиазепинов, В-Адреноблокаторов, левомице-тина, клофибрата, пероральных контрацептивов, глюкокортикоидов, циклоспорина, дигоксина, дизопирамида, эстрогенов, гидантоинов, ме-тадона, мексилетина, хинидина, сульфонилмочевины, теофиллина, то-канида, верапамила, эналаприла, кетоконазола, фторотана

Натрия гидрокарбонат, антациды, содержащие соли алюминия, висмута, магния, препараты железа, карбамазепин, гидантоины снижают всасывание тетрациклина и доксициклина.

Осложнения

Местная гнойная инфекция костей и суставов (в 20-85% случаев): артриты (возможно аутоиммунной природы), бурсит, тен-досиновит, остеомиелит, сакроилеит, позвоночные или парапозво-ночные абсцессы

Эндокардит (регистрируют редко, может быть причиной летального исхода)

Тромбофлебит

Поражение нервной системы: чаще всего менингит, а также периферические невриты (обычно односторонние), энцефалит, миелит, радикулопатия. Возможно развитие психоза

Пневмония с плевральным выпотом

Холецистит.

Течение и прогноз.

Летальность при нелеченом бруцеллёзе -менее 2%. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические симптомы исчезают через 2-3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед и более. Рецидив заболевания возникает в 5% случаев.

Синонимы

Банга болезнь

Брюса болезнь

Лихорадка гибралтарская

Лихорадка мальтийская

Лихорадка средиземноморская

Лихорадка ундулирующая

Мелитококкоз

Мелитококция МКБ

А23 Бруцеллёз

А23.0 Бруцеллёз, вызванный Brucella melitensis

А23.1 Бруцеллёз, вызванный Brucella abortus

А23.2 Бруцеллёз, вызванный Brucella suis

A23.3 Бруцеллёз, вызванный Brucella canis

А23.8 Другие формы бруцеллёза

А23.9 Бруцеллёз неуточнённый Литература. 129: 48-50

text_fields

arrow_upward

Бруцеллез (brucellosis) – зоонозное инфекционно‑аллергическое заболевание, склонное к хроническому течению. Характеризуется длительной лихорадкой, поражением опорно‑двигательной, сердечно‑сосудистой, нервной, мочеполовой и других систем организма.

Инкубационный период при бруцеллезе длится 7–30 дней.

Клинические проявления весьма полиморфны и могут варьировать как по длительности течения, так и по разнообразию симптомов.

В очагах инфекции нередко встречается латентный бруцеллез (первичная длительная латенция), при котором у зараженных людей бруцеллы находятся в виде «дремлющей» инфекции, вызывая иммуноаллергическую перестройку организма. Однако при тщательном клиническом обследовании у части инфицированных лиц можно обнаружить некоторые симптомы болезни: увеличение лимфатических узлов, функциональные расстройства нервной системы, увеличение печени и селезенки и т.д. Серологические пробы и кожная аллергическая проба Бюрне у таких людей положительные.

Клинически выраженные формы бруцеллеза проявляются длительной лихорадкой, ознобами, повышенной потливостью, гепатоспленомегалией, поражением опорно‑двигательного аппарата, нервной, сердечно‑сосудистой, урогенитальной и других систем организма.

Классификации бруцеллеза

text_fields

arrow_upward

Известно несколько клинических классификаций бруцеллеза, основанных на учете особенностей проявления этой инфекции.

Наиболее приемлема классификация Г.П.Руднева , обоснованная патогенетически и удобная для практического использования.

Согласно этой классификации, выделяют следующие формы бруцеллеза

острую (длительностью до 3 мес),
подострую (до 6 мес),
хроническую (более 6 мес),
резидуальную (клиническая картина последствий).

В данной классификации учитываются не только длительность течения, но и степень тяжести инфекции – легкая, средней тяжести и тяжелая формы, а также фазы – компенсации, субкомпенсации и декомпенсации процесса в каждом отдельном случае заболевания.

Г.П.Руднев, исходя из полиморфизма клинической картины, предложил следующую классификацию хронического бруцеллеза:

1. Висцеральная форма: 1) сердечно‑сосудистая, 2) легочная, 3) гепатолиенальная;

2. Костно‑суставная, или локомоторная, форма : 1) поражение суставов, 2) поражение костей, 3) поражение «мягкого скелета», 4) комбинированная;

3. Нервная форма (нейробруцеллез) : 1) поражение периферической нервной системы, 2) поражение центральной нервной системы, 3) психобруцеллез;

4. Урогенитальная форма ;

5. Клинически комбинированная форма ;

6. Хронический бруцеллез‑микст : бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез, бруцеллез + сифилис и т.д.

Острая и подострая формы бруцеллеза

text_fields

arrow_upward

В начале заболевания нередко наблюдается продромальный период длительностью 3–5 дней, проявляющийся недомоганием, слабостью, подавленностью настроения, быстрой физической и умственной утомляемостью, легкой головной болью и понижением аппетита.

К концу продромального периода признаки интоксикации нарастают. Развиваются основные клинические проявления болезни, среди которых кардинальными становятся гипертермия, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, гепатоспленомегалия.

Лихорадка длительная, в разгар заболевания температура ремиттирующего типа с подъемом во второй половине дня или в вечерние часы. Может быть ундулирующий (волнообразный) и интермиттирующий тип температурной реакции или длительный субфебрилитет.

Несмотря на длительность и высоту лихорадки, состояние больных не нарушается, часто отмечаются словоохотливость и эйфория,

При острой форме бруцеллеза в течение одного и того же дня у больных наблюдаются однократные и многократные познабливания, иногда потрясающий озноб. В начале озноба температура тела иногда падает ниже нормы, затем возникают жар, сухость во рту, постепенно нарастает температура. Каждый раз озноб и повышение температуры завершаются профузным потоотделением.

Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены до размеров фасоли, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью. В подкожной клетчатке, преимущественно в области сухожилий и мышц, образуются плотные, болезненные узелки – фиброзиты и целлюлиты.

У большинства больных обнаруживаются умеренное смещение границ сердца влево, приглушенность его тонов, систолический шум на верхушке; в тяжелых случаях выявляются миокардит, эндокардит, перикардит. Артериальное и венозное давление понижено. Частота пульса соответствует температуре. У ряда больных бывает дикротия пульса, иногда – экстрасистолия. Повышается проницаемость капилляров.

При острой форме заболевания по мере развития токсико‑септического процесса выявляются катаральное воспаление верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты.

Печень и селезенка увеличены, мягкие, болезненные при пальпации. При поражении печени часто отмечаются ноющие боли в правом подреберье, иногда небольшая желтуха.

О поражении нервной системы в разгар острой формы заболевания свидетельствуют головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерная утомляемость, нарушение сна. В тяжелых случаях бруцеллезной инфекции наблюдаются расстройства психики, явления менингизма и менингита. Течение менингита обычно вялое, без четкой выраженности общемозговых и менингеальных симптомов. Лишь в отдельных случаях менингит протекает с яркой симптоматикой. Бруцеллезный менингит имеет обычно серозный характер.

При поражении опорно‑двигательной системы, что встречается лишь у части больных, наблюдаются кратковременные артралгии, которые быстро исчезают по мере уменьшения признаков интоксикации.

На поздних сроках заболевания появляются клинические признаки иммуноаллергической перестройки организма. При бруцеллезе возможны все виды аллергических реакций: реакции немедленного и замедленного типа, парааллергия, аутоаллергия. В связи с этим бруцеллез может быть назван полиаллергическим заболеванием.

У значительной части больных заболевание характеризуется наклонностью к затяжному течению с переходом его в подострую и хроническую формы. Этому могут способствовать несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение. После проведенной этиотропной терапии в организме больных при полном отсутствии клинических признаков могут сохраняться бруцеллы, локализованные внутриклеточно в системе мононуклеарных фагоцитов внутренних органов.

Длительное пребывание бруцелл, фиксированных в клетках, при наличии «расшатывающих» организм факторов (физические и эмоциональные перегрузки, переохлаждения, резкое нарушение обменных процессов и др.) приводит к вторичной генерализации инфекции с развитием клинических симптомов рецидива заболевания. Рецидивы могут возникать через 1 –2 мес и в более поздние сроки угасания симптомов.

Обычно рецидивы бруцеллеза протекают с ознобом, повышением температуры, усилением потоотделения. С первых же дней рецидива выявляются очаговые поражения отдельных органов и систем, при этом наиболее постоянно поражается опорно‑двигательная система.

При определении продолжительности бруцеллезной инфекции следует учитывать возможность супер– и реинфекций, часто возникающих в эндемических очагах и значительно увеличивающих продолжительность заболевания. Некоторая часть больных при своевременном и правильно проведенном лечении выздоравливают спустя 1–2 года от начала болезни, однако чаще болезненный процесс затягивается и принимает хроническое течение.

Хронический бруцеллез

text_fields

arrow_upward

Развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных острой и подострой форм болезни и ее рецидивов. Однако допускается возможность развития первично‑хронического бруцеллеза непосредственно после периода первичной латенции.

Клинические симптомы хронического бруцеллеза проявляются на фоне предшествующей иммуноаллергической перестройки организма. Эта форма отличается полиморфизмом и лабильностью клинических признаков, рецидивирующим течением, слабой выраженностью интоксикации, преобладанием очагового поражения систем и органов.

Наиболее часто при хроническом бруцеллезе наблюдается поражение опорно‑двигательной системы в виде артритов, бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов. Характерны полиартриты с вовлечением в патологический процесс крупных суставов – коленного, локтевого, тазобедренного, пояснично‑крестцового сочленения и др. При этом отмечаются их покраснение, припухлость, ограничение движений, обусловленные воспалением периартикулярных тканей. В суставах могут развиваться воспалительные изменения, сопровождающиеся накоплением выпота. При повторных поражениях суставов изменению подвергаются внутрисуставные поверхности, мениски, хрящи с последующим сужением суставной щели и ее заращением. Это приводит к артрозам, спонпилоартрозам, анкилозу.

Наиболее характерно поражение крестцово‑подвздошных сочленений с развитием анкилоза. При хроническом бруцеллезе часто наблюдается поражение мышц. Миозиты сопровождаются болями – продолжительными, разной интенсивности. Помимо миозитов, у больных бруцеллезом часто выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клетчатке на спине, пояснице, реже – на голенях и предплечьях. Размеры их колеблются от 5–10 мм до 3–4 см. Со временем они уменьшаются в размерах (могут полностью рассосаться) или склерозируются и остаются длительно безболезненными.

Жалобы больных на общую слабость, утомляемость, повышенную раздражительность, нарушение сна свидетельствуют о функциональном расстройстве нервной системы, протекающем по типу неврастении.

Поражения периферической нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляются радикулитами, плекситами, межреберными и другими видами невралгий, расстройствами чувствительности, парезами, невритами слухового и зрительного нервов со значительным снижением слуха и остроты зрения.

Менингит и менингоэнцефалиты при хронической форме бруцеллеза отличаются вялым течением и слабой выраженностью клинических симптомов.

Хроническая интоксикация ЦНС , особенно коры головного мозга, в случаях длительного течения инфекции приводит к тяжелым неврозам, реактивным состояниям, ипохондрии, психозам. Наблюдаются кратковременные психосенсорные расстройства, оптико‑вестибулярные и рецепторные нарушения. Более стойкими бывают расстройства психики с астеническим и ипохондрическим синдромами, ослабление памяти, понижение или повышение эмоциональной возбудимости.

При вовлечении в процесс вегетативной нервной системы нарушается тонус сосудов, возникают акроцианоз, обильное потоотделение, трофические нарушения кожи.

Закономерно поражается сердечно‑сосудистая система и в первую очередь кровеносные сосуды. У больных возникают эндо‑, пери– и панваскулиты, повышается проницаемость капилляров. Нередко отмечаются миокардиты, эндокардиты, панкардиты. Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функции нарушены.

При хроническом бруцеллезе нередко наблюдаются нарушения урогенитальной системы : у мужчин возникают орхит, эпидидимит, у женщин – оофарит, сальпингит, эндометрит, расстройства менструального цикла и прерывание беременности.

В ряде случаев выявляются нарушения функций щитовидной железы , надпочечников и других эндокринных органов.

Картина крови характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, моноцитозом, эозинопенией, тромбоцитопенией.

Для хронического бруцеллеза типично волнообразное течение с ремиссиями и рецидивами. Больные надолго утрачивают работоспособность, могут стать инвалидами.

У вакцинированных лиц заболевание протекает легче и менее продолжительно, с невысокой температурой, нередко с самого начала отличается локальными симптомами в виде первично‑хронической формы болезни. У значительного числа вакцинированных, заболевших первично‑хроническим бруцеллезом, заболевание принимает стертый характер с мало выраженными проявлениями. Наиболее постоянный и иногда единственный симптом в таких случаях – артралгии.

Резидуальная фаза (клиника последствий) бруцеллеза

text_fields

arrow_upward

У лиц, перенесших бруцеллез, нередко наблюдаются те или иные остаточные явления в основном функционального характера, обусловленные иммуноаллергической перестройкой организма и расстройствами вегетативной нервной системы. У таких больных отмечаются повышенная потливость, раздражительность, изменения нервно‑психической сферы, нередко имеются артралгии. Боли в суставах чаще непостоянного характера, при этом видимых изменений в суставах не выявляется. Эти боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Температура тела у больных обычно нормальная, иногда субфебрильная. У ряда больных, перенесших бруцеллез, наблюдаются органические изменения опорно‑двигательной системы с деформациями суставов за счет разрастания околосуставной ткани, что выявляется при клиническом и рентгенологическом обследовании. При стойких и необратимых изменениях опорно‑двигательного аппарата иногда требуется оперативное вмешательство.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Бруцеллез неуточненный (A23.9)

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№18 от 19.09.2013

Хронический бруцеллез - зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекающее свыше шести месяцев, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением опорно-двигательной, нервной, мочеполовой и др. систем, склонностью к рецидивирующему течению.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Хронический бруцеллез
Код протокола:

Код МКБ X :
А23 - Бруцеллез
А23.0 - Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1 - Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
A23.2 - Бруцеллез, вызванный Brucella suis
A23.3 - Бруцеллез, вызванный Brucella canis
A23.8 - Другие формы бруцеллеза
A23.9 - Бруцеллез неуточненный

Дата разработки протокола: 22.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА- иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПЦР - полимеразно цепная реакция
РСК - реакция связывания комплемента
РЭГ - реоэнцефалография
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦНС - центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
IgA - иммуноглобулины класса А
IgG - иммуноглобулины класса G
IgM - иммуноглобулины класса М

Категория пациентов : взрослые больные поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров, беременные, роженицы и родильницы родильных домов/ перинатальных центров.

Пользователи протокола :
- ВОП ПМСП, врач-терапевт ПМСП, врач-инфекционист ПМСП, врач-невролог ПМСП;
- врач-инфекционист инфекционного стационара/отделения, врач-терапевт, врач-невролог многопрофильных и специализированных стационаров, врач акушер-гинеколог родильных домов/перинатальных центров.

Классификация

Клиническая классификация (Н.Д.Беклемишев (1957), дополнена К.Б.Курмановой, А.К.Дуйсеновой (2002)

Хронический бруцеллез - длительность заболевания свыше 6 месяцев.
Различают 2 формы:
- первично-хронический бруцеллез
- вторично-хронический бруцеллез

Стадии хронического бруцеллеза - определяют по степени нарушения трудоспособности:
- стадия компенсации - наличие симптомов бруцеллеза, не нарушающих трудоспособности больного;
- стадия субкомпенсации - наличие симптомов снижающих трудоспособности больного;
- стадия декомпенсации - наличие симптомов, делающих больного нетрудоспособным.

Органопатология
Опорно-двигательная система : артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит фиброзит, периостит, остеохондроз и т.д.

Нервная система :
Центральная нервная система (менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.).
Периферическая нервная система (неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.).
Вегетативная нервная система (вегето-сосудистая дистония, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.).
Психобруцеллез (астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.).
Органы чувств (невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.).

Сердечнососудистая система (миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит, тромбофлебит и т.д.).

Половая система (орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.).

Мочевыделительная система (гломерулонефрит, мочевой синдром и т.д.).

Дыхательная система (бронхит, пневмония - редко).

Пищеварительная система (гепатит, холецистит, гастрит - редко).

Диагностика

ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на микрореакцию (сифилис)
4. Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов
5. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Дополнительные:
1. Исследование крови в РСК с бруцеллезными антигенами
2. ИФА крови для обнаружения Ig классов М, А, G к бруцеллам
3. ПЦР крови для обнаружения ДНК бруцелл
4. Бактериологическое исследование крови для выделения бруцелл
5. Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, ревматоидный фактор, С-реактивный белок).
6. Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата.
7. МРТ при поражении позвоночника.
8. КТ головного мозга при нейробруцеллезе.
9. РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга.
10. ЭКГ.
11. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
12. Консультации специалистов: невропатолог; кардиолог; уролог; офтальмолог; фтизиоостеолог; нейрохирург; психиатр; гинеколог; эндокринолог; физиотерапевт.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез :
- потливость, ознобы;

- слабость;
- снижение работоспособности;
- эмоциональная лабильность.

Эпидемиологический анамнез :
- Участие в окоте и отеле
- Уход за животными (мелкий и крупный рогатый скот)
- Забой животных и разделка туш, потрошение кишок
- Контакт с сырым мясом, фаршем, внутренними органами животных (печень, почки, легкие, кишки и т.д.)
- Употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства (брынза, сметана, сливки, творог)
- Употребление недостаточно термически обработанного мяса (шашлык, донер, шаурма и т.д.)
- Обработка шкур животных, пошив изделий из шкур (каракуль)
- Стрижка овец
- Работа с шерстью животных, первичная обработка и т.д.
- Уборка помещений для животных
- Производство мясокостной муки
- Работа на мясокомбинате, мясных рынках
- Работа на молочных комбинатах
- Работа поваром, шашлычником
- Эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей.

Физикальное обследование:
- волнообразная, чаще субфебрильная повышенная температура;
- болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
- артриты и/или сакроилеиты и/или спондилоартриты;
- миозиты и/или невриты;
- полилимфоаденопатия;
- увеличение печени.

1) Первично-хронический бруцеллез
- Постепенное начало болезни.
- Наличие субфебрильной температуры, потливости при обострении процесса.

- В анамнезе отсутствует указания на перенесенный острый или подострый бруцеллез.
- Возможность минимального инфицирования бруцеллами в течение длительного времени.
- Чаще первично-хроническим бруцеллезом болеют лица, длительно работающие в хозяйстве, не благополучном по бруцеллезу - ветврачи, доярки, чабаны; или лица, живущие в районе, неблагополучном по бруцеллезу.

2) Вторично-хронический бруцеллез
- Характеризуется субфебрильной температурой, потливостью при обострении процесса.
- Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
- Длительность болезни свыше 6 месяцев.
- Является следствием перенесенного острого или подострого бруцеллеза.

Клиника хронического бруцеллеза
- Умеренная интоксикация - длительный субфебрилитет, слабость, повышенная раздражительность, плохой сон и аппетит, снижение работоспособности.
- Генерализованная лимфаденопатия.
- Изменение локомоторного аппарата - артралгии, бурситы, фиброзиты, целлюлиты. Поражается несколько суставов, в основном крупные.
- В патологический процесс вовлекаются различные отделы позвоночника, особенно пояснично-крестовое сочленение.
- Поражение нервной системы проявляется развитием невритов, плекситов, радикулитов, ишиорадикулитов.
- Возможно развитие бруцеллезного менингита, менингоэнцефалита, арахноидита.
- Нарушается половая функция - у мужчин наблюдаются орхиты, импотенция; у женщин - дисминорея, вторичное бесплодие.

Лабораторное обследование:
1. Общий анализ крови - нормо-лейкопения, гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ - в пределах нормы/незначительно увеличена (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10 12 /л, жен. 3-4·10 12 /л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л; лейкоциты 4-9·10 9 /л; нейтрофилы: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки - отсутствуют; сегментоядерные - 47-72%; моноциты 3-11%; тромбоциты180-320·10 9 /л; СОЭ 6-9 мм/ч).
2. Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания 1:50 и более.
3. Титр антител в РСК 1:5 и более.
4. Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА.
5. Бактериологическое исследование крови (посев) для выделения бруцелл, при подозрении на ре- и суперинфицирование.
6. Положительный результат ПЦР .

Инструментальное исследование:
- Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата;
- МРТ при поражении позвоночника: спондилит, спондилодисцит, превертебральный натечник;
- КТ головного мозга при нейробруцеллезе;
- РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга при васкулите сосудов головного мозга;
- ЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Показания для консультации специалистов:
- Невропатолог - для исключения нейробруцеллеза: поражения ЦНС (менингит, энцефалит, миелит)
- Кардиолог (изменения на ЭКГ, эндокардит)
- Уролог (орхит)
- Офтальмолог (поражение органов зрения)
- Фтизиоостеолог (спондилит)
- Нейрохирург (спондилодисцит с пролабацией диска, эпидуральный натечник)
- Психиатр (психобруцеллез)
- Гинеколог (воспалительные процессы, бесплодие)
- Эндокринолог (бесплодие)
- Физиотерапевт (коррекция дополнительного лечения)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики хронического бруцеллеза

Примеры формулировки диагноза:
A23.9 Первично-хронический бруцеллез, стадия субкомпенсации. Полиартралгии.
А23.0 Вторично-хронический бруцеллез, вызванный Brucella melitensis, стадия декомпенсации. Левосторонний гонит. Левосторонний орхит. Вторичное бесплодие.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов;

Немедикаментозное лечение:
- режим в соответствие с выраженностью локальных проявлений;
- диета №15.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Антибиотики назначают при наличии повышения температуры.

Требования к антибиотикотерапии бруцеллеза:
- Длительность курса не менее 6 недель.
- Комбинация 2-х препаратов, обладающих синергизмом.
- Преемственность стационарного и поликлинического этапов лечения с указанием названия препарата, дозы и длительности лечения.

Возможные антибактериальные препараты:
- Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин (вибрамицин ) в дозе 0,2 г однократно 1 день, в последующие дни по 0,1 г.
- Аминогликозиды: гентамицин по 80 мг через 8 часов в/м.
- Ансамицины: рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки.
- Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 200 мг 2 раза в день 30 дней.
- Комбинированные сульфаниламиды: с ульфаметоксазол + триметоприм (бисептол, бактрим ) 960 мг перорально 2 раза в сутки.

Лечение неосложненного бруцеллеза
- Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки + доксициклин 200мг/день (30 дней)
- Доксициклин 200мг/день (30 дней) + гентамицин 0,08 г 3 раза в сутки 1гр/день (7-10 дней)
- Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день + доксициклин 200мг/день (30 дней)

Лечение осложненного бруцеллеза:
- Спондиллит - длительная терапия доксициклином - 8 недель и более.
- Нейробруцеллез - поскольку тетрациклины и аминогликозиды не проникают через гематоэнцефалический барьер, рекомендуется рифампицин или сульфаметоксазол+триметопримв комплексе с доксициклином.

Осложненный бруцеллез (эндокардиты, менингиты, септические остеоартриты, абсцессы)
- Доксициклин + 2 других препарата с хорошей активностью (рифампицин, фторхинолон, цефалоспорины III поколения в средних терапевтических дозах). Лечить до купирования симптомов локальных проявлений (до 12 недель).

Лечение бруцеллеза во время беременности:
- Рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 45 дней.

Патогенетическая терапия:
- Нестероидные противовоспалительные препараты в течение 2-4 недель: диклофенак, кетопрофен.
- Стероидные противовоспалительные средства (в инъекционной форме на 3-7 дней) при поражения ЦНС, орхитах (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон).
- Седативные средства: экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг по 1 таблетке 3 раза в день; настойка пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день.
- Дезинтоксикационная терапия: При легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды. В тяжелых случаях требуется применение парентеральной дезинтоксикации. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 - 2:1.
- Десенсибилизирующая терапия: лоратадин внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день, кетотифен по 1 мг 2 раза в сутки (утром и вечером).
- Профилактика дисбиоза кишечника: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры (Хилак-форте) капли для приема внутрь по 40-60 капель 3 раза в день (возможно назначение совместно с антибиотиками).

Перечень основных медикаментов :
1. Доксициклин таблетки, 100 мг, 200 мг; капсулы 100 мг;
2. Ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг;
3. Гентамицин по 80 мг, табл, сироп 240 мг/мл;
4. Рифампицин капсулы 150 мг, 300 мг; лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,15 г;
5. Офлоксацин таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 200 мг, 400 мг, 800 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
6. Сульфаметоксазол + триметопримтаблетки, 120 мг, 480 мг; таблетки, покрытые оболочкой 800 мг/160 мг; раствор для внутривенного введения 480 мг/5 мл; суспензия 120 мг/5 мл, 240 мг/5 мл; суспензия для перорального применения 240 мг/5 мл; сироп 200 мг/40 мг/5 мл.

Перечень дополнительных медикаментов :
1. Диклофенак, табл., драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
2. Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
3. Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 25 мг/мл, 30 мг/мл;
4. Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 0,4%;
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%
6. Натрия хлорид растворы для инфузий;
7. Натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната - 0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий;
8. Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.
9. Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 30 мл, 100 мл.
10. Лоратадин таблетки, 10 мг.
11. Кетотифен таблетки, 1 мг.
12. Экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг; таблетки.
13. Настойка пустырника (1:5) на 70% спирте; во флаконах по 40 мл или флаконах-капельницах по 50 мл.

Другие виды лечения (назначаются консультантом физиотерапевтом):
- ультрафиолетовые лучи (УФО, соллюкс);
- электрофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
- ультразвук и фонофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
- массаж,
- индукторотерапия;
- магнитотерапия;
- УВЧ-терапия;
- лазеротерапия.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия:
- лица, перенесшие бруцеллез, в течение 2-х лет состоят на «Д» учете в КИЗе поликлиники;
- в период диспансерного наблюдения проводят клинические осмотры, анализы крови, мочи, серологические исследования Хеддлсона-Райта, РСК с бруцеллезным антигеном;
- больных в фазе компенсации обследуют один раз в 6 мес., с латентной формой не реже 1 раза в год, в стадии субкомпенсации - ежемесячно и при необходимости - госпитализируются; при декомпенсации направляют на стационарное лечение.

Дальнейшее ведение:
Санаторно-курортное лечение показано не ранее, чем через 3 месяца после обострения - желательны курорты местного климата: Мерке (Жамбылская область), Муялды (Восточно-Казахстанская область), Жана-Курган (Кызылординская область), Алма-Арасан, Капал-Арасан (Алматинская область).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов.
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Валерианы лекарственной корневища с корнями (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus)
Гентамицин (Gentamicin)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Доксициклин (Doxycycline)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кетотифен (Ketotifen)
Лоратадин (Loratadine)
Магния хлорид (Magnesium chloride)
Мелиссы лекарственной трава (Melissae officinalis herba)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Преднизолон (Prednisolone)
Пустырника трава (Motherwort herb)
Рифампицин (Rifampicin)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Триметоприм (Trimethoprim)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация, определяемая признаками обострения болезни.

Лечение больных хроническим бруцеллезом - проводится в инфекционном стационаре, либо в терапевтических или неврологических отделениях по преимущественной локализации патологического процесса, т.к. больной не является источником инфекции.

Клинические признаки обострения хронического бруцеллеза
1. Длительный субфебрилитет.
2. Прогрессирующая слабость, понижение работоспособности.
3. Повторные ознобы.
4. Головная боль, головокружение, шум в ушах.
5. Боли в суставах, в том числе мелких, пояснице, позвоночнике, крестце.
6. Признаки артрита.
7. Затруднения при движении, перемене положения тела.
8. Часто артралгии и ухудшения самочувствия связаны с переменой погоды, климатических условий, нервно-эмоциональными стрессами и т.п.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1.Курманова К.Б., Дуйсенова А.К. Бруцеллез. Клинические аспекты., Алматы, 2002 г. – 252 с. 2. Brucellosis in Humans and animals. WHO/CDS/EPR/2006/7/Pages 89.P.36-41 3. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Под ред. С.С.Вялова, С.А.Чорбинской. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 176 с. 4. Амиреев С.А., Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных заболеваниях. Практическое руководство. Том 1., Алматы. 2007 г. – 595 с. 5.Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 6.«Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации» приказа МЗ РК № 623 от 15 декабря 2006 года. 7. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. - Москва, изд-во НЬЮДИАМЕД, 2007.- С.31-45. 8. Инфекционные и кожные заболевания / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р.Уолкера, Джона А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. С.Г.Пака, А.А.Еровиченкова, Н.Г.Кочергина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. – 296 с. – (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону» / под общ.Ред. Н.А.Мухина). – Переводизд. Davidson"s Principles and Practice of Medicine, 20th edition / Nicolas A.Boon, Nicki R. Colledge, Brain R. Walker, John A.A. Hunter (eds). 9. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3 за 2004 год.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Имамбаева Г.Г. - к.м.н., доцент, и.о. зав.кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией АО «Медицинский университет Астана»;
2. Колос Е.Н. - к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом инфекционных болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».

Рецензенты :
1. Баешева Д.А. -д.м.н., зав.кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
2. Кошерова Б.Н. - внештатный инфекционист МЗ РК, д.м.н., профессор, проректор по клинической работе и НПР Карагандинского государственного медицинского университета.
3. Доскожаева С.Т. - д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей.

Указанние на отсутствие конфликта интересов : нет.

Указание условий пересмотра протокола:
- изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
- пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
- наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.